PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemda Talang banyu Km. 3,5 Kec. Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang
Telp/Fax. 0702-7320070 Email : dinkes4lawang@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRAKTIK BIDAN MANDIRI

Berdasarkan :
1. UU Kesehatan No. 36 tahun 2018

2. Permenkes RI No 1464/Menkes/PER/X/2010 tentang izin dan penyelenggaraan Praktik

Bidan

Pada hari ini tanggal bulan tahun

Kami yang bertanda tangan di bawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Empat Lawang atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan
tempat terhadap :
Nama Pemohon :
Pekerjaan : PNS / Non PNS
Alamt Tinggal :
Alamat Praktik :

A. Sarana Fisik
a. Ruang tunggu : ada / tidak
b. Ruang pemeriksaan : ada / tidak
c. Ruang persalinan : ada / tidak
d. Ruang rawat inap : ada / tidak
e. WC/ Kamar mandi : ada / tidak
f. Ruang pencegahan dan pengendalian infeksi : ada / tidak
g. Papan nama : ada / tidak

B. Fasilitas Sanitasi
1. Sarana air bersih : ada / tidak, jenis PAM / sumur
2. Kamar mandi : ada / tidak
3. Penanganan sampah medis padat : ada / tidak
a. Surat perjanjian/ MoU :
b. Bukti pengiriman/ manifest : ada / tidak
4. Sarana pembangunan limbah : ada / tidak
C. Peralatan
NO Jenis Alat Jumlah Hasil Survey
A. Peralatan Tidak Steril
1 Tensimeter 1
2 Stetoskop 2
3 Timbangan dewasa 1
4 Timbangan bayi 1
5 Pengukur panjang bayi 1
6 Termometer 2
7 Oksigen dengan regulator 1
8 Ambubag dengan masker (ibu+bayi) 1/1
9 Lampu sorot 1
10 Jam dengan Jarum Detik 1
11 Sterilisator 1
12 Bak instrumen tertutup 2
13 Palu reflek 1
14 Alat pemeriksaan Hb 1
15 Set pemeriksaan urin 1
16 Pita pengukur 1
17 Sarung tangan karet untuk cuci alat 2 passang
18 Apron 2 passang
19 Masker 1 dus
20 Pengaman mata 2
21 Sarung kaki plastik Sesuai Kebutuhan
22 Semprit disposible Sesuai Kebutuhan
23 Tempat kotoran/ sampah 3
24 Tempat kain kotor Sesuai Kebutuhan
25 Tempat plasenta Sesuai Kebutuhan
26 Pot Sesuai Kebutuhan
27 Piala ginjal/bengkok besar dan kecil 2/2
28 Sikat, sabun 2
29 Kertas lakmus 1 set
30 Semprit gliserin 1
31 Gunting verban 1
32 Gelas ukur 500ml 1
33 Spatula lidah logam 1
34 Perlengkapan pakaian bayi Sesuai Kebutuhan
35 Perlengkapan pakaian ibu Sesuai Kebutuhan
B. Peralatan Steril (DTT)
1 Kleam Pean 2
2 ½ klean kocher 2
3 Korentang 2
4 gunting tali pusat 2
5 Gnting benang 2
6 Gunting episiotomi 2
7 Kateter karet/ metal 2/2
8 Pinset anatomi panjang dan pendek 1/1
9 Tenakulum/ kocher tang 2/2
10 Pinset bedah 2
11 Spekulum cocor bebek dan sims 1/1
12 Mangkok metal kecil 2
13 Pengikat tali pusat Sesuai kebutuhan
14 Pengisap lendir 2
15 Tampon tang 2
16 Tampon vagina Sesuai kebutuhan
17 Pemegang Jarum 2
18 Jarum kulit dan otot Sesuai kebutuhan
19 Sarung tangan Sesuai kebutuhan
20 Benang sutera + catgut Sesuai kebutuhan
21 Doek steril 6
C. Bahan Habis Pakai
1 Kapas Sesuai kebutuhan
2 Kain kasa Sesuai kebutuhan
3 Plester Sesuai kebutuhan
4 Handuk Sesuai kebutuhan
5 Pembalut wanita Sesuai kebutuhan
D. Peralatan Pencegahan Infeksi
1 Wadah anti tembus untuk pembuangan
1
jarum dan tabung suntik
2 Tempat sampah untuk sampah basah
3
dan kering
3 Ember untuk menyiapkan larutan klorin 1
4 Ember plastik tertutup untuk
2
dekontaminasi peralatan
5 Ember plastik dan sikat untuk
2
membersihkan dan mencuci peralatan
6 DTT set untuk merebus dan mengukus 1
7 Tempat menyiapkan peralatan bersih
2
yang tertutup rapat
E. Formulir Yang Disediakan
1 Formulir Inform Concent Sesuai kebutuhan
2 Formulir ANC Sesuai kebutuhan
3 Formulir partograf Sesuai kebutuhan
4 Formulir persalinan dan KB Sesuai kebutuhan
5 Buku register (Ibu, Bayi, Anak, KB) Sesuai kebutuhan
6 Formulir laporan Sesuai kebutuhan
7 Formulir rujukan Sesuai kebutuhan
8 Formulir surat kelahiran Sesuai kebutuhan
9 Formulir surat kematian Sesuai kebutuhan
10 Formulir surat keterangan cuti bersalin Sesuai kebutuhan
11 Formulir permintaan darah Sesuai kebutuhan
12 Buku KIA Sesuai kebutuhan

D. Kesimpulan
Tidak / memenuhi syarat
Tidak / dapat diberikan surat izin praktik bidan (SIPB) mandiri

E. Kewajiban
1. Merujuk kasus yang bukan kewenangannya atau tidak dapat ditangani dengan tepat
waktu
2. Mematuhi standar pelayanan
3. Berdasarkan :
a. UU No. 18 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah
b. UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup
c. Perda No. 09 tahun 2010 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun (LB3)
Sebagai tenaga kesehatan yang berpraktik di kecamatan Tebing Tinggi akan
melakukan pengelolaan limbah yang dihasilkan

4. Berdasarkan :
a. UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
b. PP No. 82 tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian
Pencemaran Air
Sebagai Tenaga Kesehatan yang berpraktik di Kecamatan Tebing Tinggi akan
melakukan pengelolaan limbah medis cair yang dihasilkan sesuai standar yang
ditetapkan.
5. Membantu program pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat
6.