FORMAT PENDATAAN & PEMBINAAN PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT DI TATANAN SEKOLAH

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANJAR 1 TAHUN 2011

Nama sekolah :
Alamat :

HASIL HASIL
NO INDIKATOR PEMANTAUAN 1 INTERVENSI PEMANTAUAN 2 INTERVENSI KETERANGAN
Tanggal ……………… Tanggal ……………….
Memelihara rambut agar bersih dan
1
rapih
2 Memakai pakaian bersih dan rapih
Memelihara kuku agar selalu pendek
3
dan bersih
4 Memakai sepatu bersih dan rapih
5 Berolahraga teratur dan terukur
6 Tidak merokok di sekolah
7 Tidak menggunakan NAPZA
8 Memberantas jentik nyamuk
Menggunakan jamban yang bersih dan
9
sehat
10 Menggunakan air bersih
Mencuci tangan dengan air mengalir
11
dan memakai sabun
Membuang sampah ke tempat yang
12 terpilah ( sampah basah, sampah
kering dan sampah berbahaya)
Mengkonsumsi jajanan sehat dari
13
kantin sekolah
Menimbang berat badan dan
14
mengukur tinggi badan setiap bulan
STRATA

ANALISA MASALAH

1. MASALAH
2. PENEBAB MASALAH

3. RENCANA TINDAK LANJUT

4. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BANJAR 1 Programer Promkes

IIN SOLIKIN, AMKep IWAN RIDWAN

NIP. 196812301989031007 NIP. 197512152005011009

FORMAT PENDATAAN & PEMBINAAN PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT DI INSTITUSI KESEHATAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANJAR 1 TAHUN 2010

Nama instansi :
 Alamat :

HASIL HASIL
NO INDIKATOR PEMANTAUAN 1 INTERVENSI PEMANTAUAN 2 INTERVENSI KETERANGAN
Tanggal ……………… Tanggal ……………….
1 Menggunakan air bersih
Mencuci tangan pakai sabun dana air
2
mengalir
3 Menggunakan jamban sehat
4 Membuang sampah pada tempatnya
5 Tidak merokok
6 Tidak meludah sembarangan
7 Memberantas jentik nyamuk
STRATA

ANALISA MASALAH

1. MASALAH

2. PENYEBAB MASALAH
3. RENCANA TINDAK LANJUT

4. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BANJAR 1 Programer Promkes

IIN SOLIKIN, AMKep IWAN RIDWAN

NIP. 196812301989031007 NIP. 197512152005011009

FORMAT PENDATAAN & PEMBINAAN PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT DI TEMPAT KERJA/PERKANTORAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANJAR 1 TAHUN 2010

Nama Kantor :
Alamat :
 HASIL HASIL
NO INDIKATOR PEMANTAUAN 1 INTERVENSI PEMANTAUAN 2 INTERVENSI KETERANGAN
Tanggal ……………… Tanggal ……………….
Memelihara kebersihan, kerapihan
1
lingkungan tempat kerja
2 Menggunakan air bersih.
3 Menggunakan jamban sehat.
4 Membuang sampah pada tempatnya.
Mencuci tangan dengan air bersih yang
5
mengalir memakai sabun
Mengkonsumsi makanan dari kantin
6 dan di lingkungan tempat kerja
dan/mambawa bekaldari rumah
Memberantas jentik di lingkungan
7
tempat kerja
8 Melakukan olahraga secara teratur
Tidak merokok di lingkungan tempat
9
kerja.
STRATA

ANALISA MASALAH

1. MASALAH
2. PENEBAB MASALAH

3. RENCANA TINDAK LANJUT

4. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BANJAR 1 Programer Promkes

IIN SOLIKIN, AMKep IWAN RIDWAN

NIP. 196812301989031007 NIP. 197512152005011009