FORMAT PENDATAAN & PEMBINAAN PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT DI TATANAN SEKOLAH

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANJAR 1 TAHUN 2011

Nama sekolah :
Alamat :

HASIL HASIL
PEMANTAUAN PEMANTAUAN
N KETERANG
INDIKATOR 1 INTERVENSI 2 INTERVENSI
O AN
Tanggal Tanggal
.
Memelihara rambut agar bersih
1
dan rapih
Memakai pakaian bersih dan
2
rapih
Memelihara kuku agar selalu
3
pendek dan bersih
Memakai sepatu bersih dan
4
rapih
5 Berolahraga teratur dan terukur
6 Tidak merokok di sekolah
7 Tidak menggunakan NAPZA
8 Memberantas jentik nyamuk
Menggunakan jamban yang
9
bersih dan sehat
10 Menggunakan air bersih
Mencuci tangan dengan air
11
mengalir dan memakai sabun
Membuang sampah ke tempat
yang terpilah ( sampah basah,
12
sampah kering dan sampah
berbahaya)
Mengkonsumsi jajanan sehat
13
dari kantin sekolah
Menimbang berat badan dan
14 mengukur tinggi badan setiap
bulan
STRATA

ANALISA MASALAH
1. MASALAH

2. PENEBAB MASALAH

3. RENCANA TINDAK LANJUT

4. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BANJAR 1 Programer Promkes

IIN SOLIKIN, AMKep IWAN RIDWAN

NIP. 196812301989031007 NIP. 197512152005011009

FORMAT PENDATAAN & PEMBINAAN PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT DI INSTITUSI KESEHATAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANJAR 1 TAHUN 2010
 Nama instansi :
Alamat :

HASIL HASIL
PEMANTAUAN PEMANTAUAN
N KETERANG
INDIKATOR 1 INTERVENSI 2 INTERVENSI
O AN
Tanggal Tanggal
.
1 Menggunakan air bersih
Mencuci tangan pakai sabun
2
dana air mengalir
3 Menggunakan jamban sehat
Membuang sampah pada
4
tempatnya
5 Tidak merokok
6 Tidak meludah sembarangan
7 Memberantas jentik nyamuk
STRATA

ANALISA MASALAH

1. MASALAH
2. PENYEBAB MASALAH

3. RENCANA TINDAK LANJUT

4. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BANJAR 1 Programer Promkes

IIN SOLIKIN, AMKep IWAN RIDWAN

NIP. 196812301989031007 NIP. 197512152005011009

FORMAT PENDATAAN & PEMBINAAN PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT DI TEMPAT KERJA/PERKANTORAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANJAR 1 TAHUN 2010

Nama Kantor :
 Alamat :

HASIL HASIL
PEMANTAUAN PEMANTAUAN
N KETERANG
INDIKATOR 1 INTERVENSI 2 INTERVENSI
O AN
Tanggal Tanggal
.
Memelihara kebersihan,
1 kerapihan lingkungan tempat
kerja
2 Menggunakan air bersih.
3 Menggunakan jamban sehat.
Membuang sampah pada
4
tempatnya.
Mencuci tangan dengan air
5 bersih yang mengalir memakai
sabun
Mengkonsumsi makanan dari
kantin dan di lingkungan
6
tempat kerja dan/mambawa
bekaldari rumah
Memberantas jentik di
7
lingkungan tempat kerja
Melakukan olahraga secara
8
teratur
Tidak merokok di lingkungan
9
tempat kerja.
STRATA

ANALISA MASALAH
1. MASALAH

2. PENEBAB MASALAH

3. RENCANA TINDAK LANJUT

4. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BANJAR 1 Programer Promkes

IIN SOLIKIN, AMKep IWAN RIDWAN

NIP. 196812301989031007 NIP. 197512152005011009