FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN

POSKESTREN : AN NADLLIRRIYYAH
DESA / KELURAHAN : BADES
PUSKESMAS : BADES
KECAMATAN : PASIRIAN
KABUPATEN /KOTA : LUMAJANG
TANGGAL PENSTRATAAN : 8 JULI 2021

STANDART
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
         
I KELEMBAGAAN      
  a.     SK/Surat Pendirian Poskestren -       Ada 5  5
    -       Tidak ada 0  
         
  b.    Struktur Organisasi Poskestren -       Ada 5 5
    -       Tidak ada 0  
         
II PENGELOLAAN POSKESTREN      
  A.   INPUT      
  1.      Tenaga Pengelola      
  a.    Jumlah Kader - 10 % jumlah santri 4  4
    -    5% - 9 % jumlah santri 3  
    -    1 % - 4 % jumlah santri 2  
    -    2 orang 1  
         
  b.    Jumlah Kader Terlatih -       Ada 3  3
    -       Tidak ada 0  
         
  2.      Bangunan Poskestren      
  a.    Bangunan -        Bangunan khusus 3  3
    -        Bergabung dg yg lain 1  
    -        Tidak ada 0  
         
  b.    Pembagian Ruang -        Ada 2 1 
    -        Tidak ada 1  
         
  3.      Peralatan      
  a.    Buku Pedoman/Panduan -        Ada 2 1 
    -        Tidak ada 1  
         
 STANDART
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN

  b.    Pemasangan Poster -        Min 3 buah 3  0

    -        2 buah 1  
    -        Tidak ada 0  
         
  c.    PPGD sederhana -        Ada 2  0
    -        Tidak ada 0  
         
  d.    Timbang Badan & Tinggi -        Ada 2 2 
  Badan -        Tidak ada 0  
         
  e.    Meubelair ( minimal meja, -       Ada 2  2
Kursi dan tempat tidur) -       Tidak ada 0
         
f.     Sarana Penyuluhan -        Ada 2 2
    -        Tidak ada 0  
         
  4. Biaya Operasional Poskestren -        Swadaya 4  4
  -     Swadaya & Bantuan 3  
    -        Bantuan Pemerintah 1  
-        Tidak Ada 0
         
  B. PROSES      
  1.   Hari Buka dalam seminggu -        5 – 6 hari 5 5 
    -        3 – 4 hari 3  
    -        1 – 2 hari 1  
    -        Tidak Ada 0  
         
  2.  Jenis Pelayanan      
  a.    Penyuluhan -       9 – 12 kali/tahun 4  1
  (peningkatan kesehatan) - 6 – 8 kali/tahun 3  
    -       4 – 5 kali/tahun 1  
    -       < 3 kali/tahun 0  
         
  b.    Upaya Pencegahan Penyakit -       Lebih 3 kegiatan 4  2
  (PSN, kerja bakti /Jumát -       2 kegiatan 3  
  bersih,dll) -       1 kegiatan 1  
  -       Tidak ada 0  
         
  c.    Pertolongan Pertama (P3K, -       Ada 3  3
  P3P) Rujukan -       Tidak Ada 0  

         
 N STANDART
VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
O PENGUKURAN

  d. Penimbangan B B dan -       Ada 3 3 

  Pengukuran TB -       Tidak Ada 0  
         
  3.   Kerjasama dengan -       Ada 2  1
  Institusi lain -       Tidak Ada 0  
         
  4.   Pertemuan Rutin      
  a.    Kader dengan Pengurus -       Bulanan 4  3
  Pondok Pesantren -       Tribulan 3  
    -       Semesteran 2  
    -       Tahunan 1  
    -       Tidak ada 0  
         
  b. Kader dengan santri -       Bulanan 4  4
  -       Tribulanan 3  
  -       Semesteran 2  
  -       Tahunan 1  
  -       Tidak ada 0  
       
  5.    Pencatatan      
  a.    Inventaris - 7 - 8 macam 4  1
  b.    Tamu/Pembinaan -       4 – 6 macam 3  
  c.    Buku Tamu -       1 – 3 macam 2  
  d.    Buku Catatan kunjungan -       Tidak ada 0  
  e.    Kegiatan SMD      
  f.      Kegiatan harian      
  g.    Obat-obatan sederhana      
  h. Daftar susunan menu      
  i.    Arsip      
         
  C.   OUT PUT      
  1.  Rata – rata prosentase santri -       > 15 % 4  4
  yang memanfaatkan Poskestren -       10% - 15 % 3  
    -       5% - 9% 2  
    -       < 5% 1  
    -       Tidak ada 0  
         
  2.     Rata – rata prosentase sasaran -       > 75% 5  5
  Penyuluhan -       50 – 75% 3  
    -       25 – 50 % 2  
    -       < 25% 1  
    -       Tidak ada 0  
         
 STANDART
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN

  3.      Peserta Dana Sehat -       > 75% 5 5 

    -       50 – 75% 3  
    -       < 50% 2  
    -       Tidak ada 0  
         
  4.      Penyajian data / Visualisasi Data -        Ada 5 0 
    -        Tidak ada 0  
         
  5.      Status Gizi Normal -    > 60% 5 5 
    -    30 - 60% 3  
    -    < 30% 2  
         
  6.      Sarana Sanitasi - Ada 4 4 
  (tempat sampah, jamban, air - Tidak ada 0  
  bersih dan SPAL )      
       
  78
TOTAL SKOR   100

Keterangan :
- Pratama : Nilai < 50
- Madya : Nilai 50 - 69
- Purnama : Nilai 70 - 89
- Mandiri : Nilai 90 - 100