FORMULIR PENDATAAN PHBS TEMPAT KERJA

Form 05/UNIT_PROMKES

INDIKATOR PHBS
STRATA PHBS INSTITUSI
KELOMPOK KESLING KELOMPOK GAYA HIDUP

NO NAMA TEMPAT KERJA OLAH RAGA/ PSN (PEMBE MENGKON MENGGU

JUMLAH
AIR BERSIH JAMBAN SAMPAH TIDAK
AKTIFITAS MEROKOK CUCI RAN TASAN SUMSI NAKAN ALAT
FISIK
TANGAN SARANG MAKANAN PELIN DUNG (1 sd. 9) SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT PARI
NYAMUK) SEHAT DIRI (APD) PRATA MA MADYA UTAMA PURNA

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah halaman ini
Jumlah halaman sebelumnya

Jumlah halaman ini + sebelumnya

Keterangan :
Kolom 1 sd 9 apabila ya = 1, tidak = 0
Penghitungan Strata PHBS adalah sebagai berikut :
- SEHAT PRATAMA : Apabila nilai indikator antara 1 sd. 4
- SEHAT MADYA : Apabila nilai indikator antara 5 sd. 6
- SEHAT UTAMA : Apabila nilai indikator antara 7 sd. 8
- SEHAT PARIPURNA : Apabila nilai indikator 9
 FORMULIR PENDATAAN PHBS TATANAN INSTITUSI KESEHATAN
Form 06/UNIT_PROMKES

INDIKATOR PHBS
STRATA PHBS
KELOMPOK KESLING KELOMPOK GAYA HIDUP

NO NAMA INSTITUSI KESEHATAN JUMLAH

TIDAK MERO TIDAN MELAKUKAN
AIR BERSIH JAMBAN SAMPAH KOK MELUDAH PSN
(1 sd. 6) SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
SEMBARANGAN
PRATAMA MADYA UTAMA PARIPURNA

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah halaman ini

Jumlah halaman sebelumnya

Jumlah halaman ini + sebelumnya

Keterangan :
Kolom 1 sd 6 apabila ya = 1, tidak = 0
Penghitungan Strata PHBS adalah sebagai berikut :
- SEHAT PRATAMA : Apabila nilai indikator antara 1 sd. 2
- SEHAT MADYA : Apabila nilai indikator antara 3 sd. 4
- SEHAT UTAMA : Apabila nilai indikator 5
- SEHAT PARIPURNA : Apabila nilai indikator 6
 FORMULIR PENDATAAN PHBS TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN
Form 07/UNIT_PROMKES

INDIKATOR PHBS
KELOMPOK UPAYA KESEHATAN STRATA PHBS
KELOMPOK KESLING KELOMPOK GAYA HIDUP
MASYARAKAT

NO NAMA SEKOLAH KUKU

DOKTER
JUMLAH
AIR BER WA RUNG PENDEK TIDAK GOSOK MEMA DANA KECIL/ UKS DAN
JAMBAN SAMPAH SEKO MERO KAI SEHAT/ PSN KADER PER (1-12) SEHAT
SIH DAN GIGI SEHAT SEHAT SEHAT
LAH BERSIH KOK SEPATU JPK KES ALATAN PARI
REMAJA PRATA MA MADYA UTAMA PURNA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah halaman ini

Jumlah halaman sebelumnya

Jumlah halaman ini + sebelumnya

Keterangan :
Kolom 1 sd 12 apabila ya = 1, tidak = 0
Penghitungan Strata PHBS adalah sebagai berikut :
- SEHAT PRATAMA : Apabila nilai indikator antara 1 sd. 5
- SEHAT MADYA : Apabila nilai indikator antara 6 sd. 9
- SEHAT UTAMA : Apabila nilai indikator antara 10 sd. 11
- SEHAT PARIPURNA : Apabila nilai indikator antara 12
 FORMULIR PENDATAAN PHBS TEMPAT TEMPAT UMUM : PASAR
Form 08/UNIT_PROMKES

INDIKATOR PHBS
STRATA PHBS
KELOMPOK KESLING KELOMPOK GAYA HIDUP

NO NAMA PASAR
TIDAK TIDAN MELA KUKAN
JUMLAH (1
AIR BERSIH JAMBAN SAMPAH MELUDAH sd. 6)
MEROKOK SEMBARANGAN PSN SEHAT SEHAT
SEHAT MADYA SEHAT UTAMA
PRATAMA PARIPURNA

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah halaman ini

Jumlah halaman sebelumnya

Jumlah halaman ini + sebelumnya

Keterangan :
Kolom 1 sd 6 apabila ya = 1, tidak = 0
Penghitungan Strata PHBS adalah sebagai berikut :
- SEHAT PRATAMA : Apabila nilai indikator antara 1 sd. 2
- SEHAT MADYA : Apabila nilai indikator antara 3 sd. 4
- SEHAT UTAMA : Apabila nilai indikator 5
- SEHAT PARIPURNA : Apabila nilai indikator 6
 FORMULIR PENDATAAN PHBS TEMPAT TEMPAT UMUM : TEMPAT IBADAH
Form 09/UNIT_PROMKES

INDIKATOR PHBS
STRATA PHBS
KELOMPOK KESLING KELOMPOK GAYA HIDUP

NAMA TEMPAT IBADAH

NO (MASJID/MUSHOLLA/
GEREJA/VIHARA/PURE) TIDAK
TIDAK
MELAKUKAN JUMLAH (1
AIR BERSIH JAMBAN SAMPAH MEROKOK MELUDAH PSN sd. 6)
SEMBARANGAN SEHAT SEHAT
SEHAT MADYA SEHAT UTAMA
PRATAMA PARIPURNA

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah halaman ini

Jumlah halaman sebelumnya

Jumlah halaman ini + sebelumnya

Keterangan :
Kolom 1 sd 6 apabila ya = 1, tidak = 0
Penghitungan Strata PHBS adalah sebagai berikut :
- SEHAT PRATAMA : Apabila nilai indikator antara 1 sd. 2
- SEHAT MADYA : Apabila nilai indikator antara 3 sd. 4
- SEHAT UTAMA : Apabila nilai indikator 5
- SEHAT PARIPURNA : Apabila nilai indikator 6
 FORMULIR PENDATAAN PHBS TEMPAT TEMPAT UMUM : RUMAH MAKAN
Form 10/UNIT_PROMKES

INDIKATOR PHBS
STRATA PHBS
KELOMPOK KESLING KELOMPOK GAYA HIDUP

NO NAMA RUMAH MAKAN PSN

(PEMBERANT
TIDAN MENUTUP JUMLAH
AIR BERSIH JAMBAN SAMPAH TIDAK MERO CUCI TANGAN ASAN MELUDAH MAKANAN (1 sd. 8)
KOK SARANG SEMBARANG DAN SEHAT SEHAT SEHAT SEHATPARI
NYAMUK) AN MINUMAN PRATAMA MADYA UTAMA PURNA

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah halaman ini

Jumlah halaman sebelumnya

Jumlah halaman ini + sebelumnya

Keterangan :
Kolom 1 sd 8 apabila ya = 1, tidak = 0
Penghitungan Strata PHBS adalah sebagai berikut :
- SEHAT PRATAMA : Apabila nilai indikator antara 1 sd. 3
- SEHAT MADYA : Apabila nilai indikator antara 4 sd. 5
- SEHAT UTAMA : Apabila nilai indikator antara 6 sd. 7
- SEHAT PARIPURNA : Apabila nilai indikator 8
 FORMULIR PENDATAAN PHBS TEMPAT TEMPAT UMUM : ANGKUTAN UMUM
Form 11/UNIT_PROMKES

INDIKATOR PHBS
KELOMPOK GAYA STRATA PHBS INSTITUSI
KELOMPOK KESLING HIDUP

NO NAMA ANGKUTAN TIDAN JUMLAH

AIR BER SIH JAMBAN SAMPAH TIDAK MELUDAH (1 sd. 5)
MEROKOK SEMBARANG SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
AN PRATAMA MADYA UTAMA PARIPURNA

1 2 3 4 5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Jumlah halaman ini

Jumlah halaman sebelumnya

Jumlah halaman ini + sebelumnya

Keterangan :
Kolom 1 sd 5 apabila ya = 1, tidak = 0
Penghitungan Strata PHBS adalah sebagai berikut :
- SEHAT PRATAMA : Apabila nilai indikator antara 1 sd. 2
- SEHAT MADYA : Apabila nilai indikator 3
- SEHAT UTAMA : Apabila nilai indikator 4
- SEHAT PARIPURNA : Apabila nilai indikator 5