PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALUN
Jl. Raya Talun No. 38 Telp. (0342) 691032 Kode Pos 66183
Email: pkmtalun@gmail.com
BLITAR

FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

I KELEMBAGAAN
a. SK/Surat Pendirian Poskestren - Ada 5
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Poskestren - Ada 5

- Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSKESTREN
A. INPUT
1. Tenaga Pengelola
a. Jumlah Kader 10 % jumlah santri 5
5% - 9 % jumlah santri 3
1 % - 4 % jumlah santri 2
Tidak ada 1

b. Jumlah Kader Terlatih 5 orang 3

3 – 5 orang 2
1-2 orang 1
Tidak ada 0

2. Bangunan Poskestren
a. Bangunan - Bangunan khusus 3
- Bergabung dg yg lain 1
- Tidak ada 0

b. Pembagian Ruang - Ada 2

- Tidak ada 1

3. Peralatan
a. Buku Pedoman/Panduan - Ada 2
- Tidak ada 1

b. Pemasangan Poster - Min 3 buah 3

- 2 buah 1
- Tidak ada 0

c. PPGD sederhana - Ada 2

- Tidak ada 0

d. Timbang Badan & Tinggi - Ada 2

Badan - Tidak ada 0

e. Mebelair (minimal meja, - Ada 2

Kursi dan tempat tidur) - Tidak ada 0

f. Peralatan Penyuluhan - Ada 2

- Tidak ada 0

4. Pembiayaan
Biaya Operasional - Swadaya 5
Poskestren - Swadaya dan Bantuan 3
- Bantuan 1
- Tidak Ada 0

B. PROSES
1. Hari Buka - 5 – 6 hari 5
- 3 – 4 hari 3
- 1 – 2 hari 1
- Tidak Ada 0
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
2. Jenis Pelayanan
a. Penyuluhan (konsultasi, - 4 kali/tahun 5
peningkatan kesehatan) - 3 kali/tahun 3
- 2 kali/tahun 1
- 1 kali/tahun 0

b. Kebersihan Lingkungan - Lebih 3 kegiatan 5

(PSN, kerja bakti, jum’at - 2 kegiatan 3
bersih dll) - 1 kegiatan 1
- Tidak ada 0

c. PPGD sederhana - Ada 4

(P3K,digigit serangga dll ) - Tidak Ada 0

d. Pelayanan kesehatan - Ada 4

dasar/pengobatan seder - Tidak Ada 0
hana sesuai kompetensi
(TB, BB & obat sederhana)

3. Kerjasama dengan - Ada 4

Institusi lain - Tidak Ada 0

4. Pertemuan Rutin
a. Kader dengan pengurus - Bulanan 4
Pondok - Tri bulan 3
- Semesteran 2
- Tahunan 1
- Tidak ada 0

b. Kader dengan santri - Bulanan 4

- Tri bulan 3
- Semesteran 2
- Tahunan 1
- Tidak ada 0

5. Pencatatan
a. Inventaris - > 7 macam 4
b. Tamu/Pembinaan - 4 – 6 macam 3
c. Buku Tamu - 1 – 3 macam 2
d. Register - Tidak ada 0
e. Kegiatan SMD
f. Obat-obatan
g. Notulen (keg harian)
h. Arsip

C. OUT PUT
1. Jumlah santri yg memanfaat - > 15 % 4
kan Poskestren - 10% - 15 % 3
- 5% - 9% 2
- < 5% 1
- Tidak ada 0

2. Jumlah Penyuluhan - > 75 % 4

- 50 – 75 % 3
- 25 - 50 % 2
- < 25 % 1
- Tidak ada 0

3. Peserta Dana Sehat - > 75% 5

- 50 – 75% 3
- <50% 2
- Tidak ada 0

4. Penyajian data/Visualisasi - Ada 4

Data - Tidak ada 0

5. Status Gizi -
-
-
-

6. Sarana Sanitasi - Ada 2

- Tidak ada 0

J U M L A H