PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUS
Jln. Golf Blok G-5 Kampus Palembang
Alamat email : puskesmaskampus@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KAMPUS
NOMOR: 445/120/KAMPUS/2023
TENTANG
SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS KAMPUS,

Menimbang : a. bahwa salah satu tolok ukur terlaksananya

penyelenggaraan kesehatan adalah kepuasan
pelanggan;
b. bahwakepuasan pelanggan harus diukur berdasarkan
survey dengan prosedur yang standar;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas
maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Bogor Selatan tentang survey kepuasan
pelanggan;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan;
* Undang undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2014
3. Tentang Tenaga Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014
4. tentang Pedoman Pelaksanan Program Jaminan
Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan
5. Reformasi Birokrasi Nomor 14 tahun 2017 tentang Survey
Kepuasan Masyarakat;
Peraturan menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
6. tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
7. 34 Tahun 2022 Tentang Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM
SURVEI KEPUASAN PELANGGAN.

KESATU : Survei kepuasan pelanggan adalah cara untuk mengetahui

harapan pelangan terhadap pelayanan di Puskesmas
Kampus.

KEDUA : Ada tim survei kepuasan pelanggan dan uraian tugas survei
kepuasan pelanggan sebagaimana tercantum dalam
lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan kepala puskesmas ini.

KETIGA : Survei kepuasan pelanggan perlu dievaluasi, ditindaklanjuti

dan dilakukan umpan balik.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

Keputusan Kepala Puskesmas 445/120/KAMPUS/2023
dinyatakan tidak berlaku lagi dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
pada tanggal : 08 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS KAMPUS,

MARLIA REFIANTI
 KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KAMPUS
NOMOR: 445/120/KAMPUS/2023
TENTANG
TIM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

TIM URAIAN TUGAS SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

1. Susunan Tim Survei kepuasan pelanggan

Ketua : Suryani Am.Keb

Anggota : Hesti SKM
Sabrina Khairani A Amd.Kep

2. Uraian Tugas Tim Survei Kepuasan Pelanggan

a. Menyusun instrumen survei
b. Menentukan besaran dan teknik penarikan sampel
c. Menentukan responden
d. Melaksanakan survei
e. Mengolah hasil survei, dan mengelola laporan dari kotak saran, buku keluhan pelanggan,
pengaduan langsung, pengaduan tidak langsung (wa, sms, instagram, facebook atau
google review)
f. Melakukan umpan balik pelanggan
g. Menyajikan dan melaporkan hasil survei di papan pengumuman

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 08 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS KAMPUS,

MARLIA REFIANTI
 SARANA PENGADUAN

1.No hp Call Center :085273773454

3. Media Sosial Intagram : puskesmas.kampus

3.Media Sosial Facebook :Puskesmas Kampus Palembang

4.Gmail : pkmkampus@gmail.com
 SARANA PENGUKURAN KEPUASAN PELANGGAN

1.Kotak Saran

Kritik ,saran dan Keluhan:

…………………………………
…………………………….
…………………………………
…………………………….
…………………………………
…………………………….
…………………………………
………………………………
…………………………………
……………………………..
…………………………………
……………………………..

2.Survei online

LINK SURVEY ELEKTRONIK PUSKESMAS KAMPUS PALEMBANG

.
1. Penilaian Kepuasan Pelayanan Pendaftaran
https://forms.gle/XTpZnMMjEXMb9RSf7
2. Penilaian Kepuasan Pelayanan Gizi
https://forms.gle/fJ5spRy2zXC8B8vo8
3. Penilaian Kepuasan Pelayanan Kesehatan Tradisional
 https://forms.gle/K19zgj36Ru8EkcP17
4. Penilaian Kepuasan Pelayanan Informasi
https://forms.gle/oMQ7ZqFJFeZjouiv9
5. Penilaian Kepuasan Pelayanan Laboratorium
https://forms.gle/JvM2SQxwjM8FiRvT8
6. Penilaian Kepuasan Pelayanan Obat
https://forms.gle/j3XqaKLbxtaKNqDE9
7. Penilaian Kepuasan Pelayanan Gigi
https://forms.gle/cjbe7t4fUccXvvvZ8
8. Penilaian Kepuasan Pelayanan Anak
https://forms.gle/Dtp5wsG4koRpBabW9
9. Penilaian Kepuasan Pelayanan KIA
https://forms.gle/gRnZkMmSTw5C3thy9
10. Penilaian Kepuasan Pelayanan Lansia
https://forms.gle/2jwHDxzqoH3wtWUx6
11. Penilaian Kepuasan Pelayanan Umum
https://forms.gle/nzsd8miFn5HmvhwT9
12. Penilaian Kepuasan Pelayanan Pustu Sungai Sahang
https://forms.gle/xumj1Ay2pSqnbppC7
13. Penilaian Kepuasan Pelayanan Pustu Puncak Sekuning
https://forms.gle/PuurfqUStaTo4ESH6
14. Penilaian Kepuasan Pelayanan Klinik Azalea
https://forms.gle/5qzhu5Mdjbixdfhr9
15. Penilaian Kepuasan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
https://forms.gle/djsDKQYraQCjSG377

contoh: pengisian Kepuasan Pelanggan melalui Google Formulir oleh pelanggan

Contoh : hasil jawaban dari responde melalui google formulir
 4. Kuesioner SKM berdasarkan Peraturan Walikota Palembang Nomor 53 tahun 2019

LAMPIRAN II
PERATURAN WALIKOTA PALEMBANG
NOMOR 53 TAHUN 2019
TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN SURVEI KEPUASAN
MASYARAKAT UNIT PENYELENGGARA PELAYANAN PUBLIK
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

CONTOH KUESIONER DAN FORMAT PENGOLAHAN DATA

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)
PADA UNIT LAYANAN ....................... KOTA PALEMBANG

Tanggal Survei :
Jam Survei :
08.00 – 12.00
13.00 – 17.00
PROFIL
Jenis Kelamin : L P
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI Polri SWASTA WIRAUSAHA
LAINNYA ......................... ( sebutkan )
Jenis Layanan yang diterima : .............................. ( misal : KTP, Akta, Sertifikat, Poli Umum, dll )

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

( Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden )
P *) P *)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. kemampuan petugas dalam pelayanan.
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak kompeten 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang kompeten 2
c. Sesuai 3 c. Kompeten 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat kompeten 4

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan 7. Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam
prosedur pelayanan di unit ini. pelayanan terkait kesopanan dan keramahan. 1
a. Tidak mudah 1 a. Tidak sopan dan ramah 2
b. Kurang mudah 2 b. Kurang sopan dan ramah 3
c. Mudah 3 c. Sopan dan ramah 4
d. Sangat mudah 4 d. Sangat sopan dan ramah

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan
dalam memberikan pelayanan. pengaduan pengguna layanan.
a. Tidak cepat 1 a. Tidak ada. 1
b. Kurang cepat 2 b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Cepat 3 c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Sangat cepat 4 d. Dikelola dengan baik. 4

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif 9. Bagaimana pendapat Saudara mengenai Sarana dan
dalam pelayanan. Prasarana untuk masyarakat yang ada di kantor pelayanan ini.
a. Sangat mahal 1 a. Tidak ada 1
b. Cukup mahal 2 b. Ada, tetapi tidak berfungsi 2
c. Murah 3 c. Berfungsi, tetapi kurang baik 3
d. Gratis 4 d. Dikelola dengan baik 4

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk

pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan
dengan hasil yang diberikan.
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai. 3
d. Sangat sesuai 4
SARAN DAN MASUKAN:
.................................................................................................................
( Lembaran ini di isi oleh masyarakat/pengguna layanan ) WALIKOTA PALEMBANG,

HARNOJOYO