PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALEM
Jl. Lapangan No.05 Salem, Brebes 52275
Telepon 085867676760
Email : puskesmassalem@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SALEM

NOMOR : /SK/ /2023

TENTANG
TIM SURVEI PUSKESMAS SALEM

KEPALA PUSKESMAS SALEM,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan

kesehatan tingkat pertama yang menyediakan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat;
b. bahwa agar pelayanan kesehatan Puskesmas dapat
dilaksanakan dengan baik perlu dilakukan
perencanaan yang yang disusun berdasarkan
harapan dan kebutuhan masyarakat, tanggapan dan
umpan balik masyarakat terhadap mutu pelayanan
Puskesmas yang didapatkan melalui survei dan
kegiatan lainnya;
c. bahwa agar harapan dan kebutuhan masyarakat,
tanggapan dan umpan balik serta aspirasi
masyarakat dan lintas sektor dapat dijaring dengan
baik perlu adanya tim survei;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, b dan c, maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Salem
tentang Tim Survei Puskesmas Salem;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor
44/PMK.05/2009 tentang Rencana Bisnis dan
 2

Anggaran serta Pelaksanaan Anggaran Badan

Layanan Umum;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes Nomor 800/2692 tentang Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Bidang Kesehatan Kabupaten
Brebes;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes Nomor 800/170 Tahun 2017 tentang Jenis
Pelayanan yang Disediakan Puskesmas;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SALEM

TENTANG TIM SURVEI PUSKESMAS SALEM.

KESATU : Tim Survei Puskesmas Salem, dan uraian tugasnya

sebagaimana tercantum dalam Lampiran keputsan ini
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KEDUA : Tim Survei Puskesmas Salem kedudukannya dibawah
koordinasi Tim Mutu Puskesmas Salem.

KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat

pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada anggaran
Puskesmas Salem.

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Salem
pada tanggal, 2023

KEPALA PUSKESMAS SALEM,

KARTA ATMANAGARA, SKM

NIP 19710324 199403 1 001
 3

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SALEM
NOMOR: /SK/ /2017
TENTANG
TIM SURVEI PUSKESMAS SALEM

TIM SURVEI PUSKESMAS SALEM

A. TIM SURVEI
1. Ketua :
2. Sekretaris :
3. Anggota :
1. .....
2. ......
3. ......
4. ......
5. ......
B. URAIAN TUGAS
1. Menyusun rencana survei (waktu, tempat, tenaga, metode, biaya
dan lain-lain)
2. Menyusun instrumen survei
3. Melakukan koordinasi dan komunikasi dengan lintas program
dan lintas sektor serta masyarkat
4. Melaksanakana survei sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan
5. Melakukan rekapitulasi hasil survei
6. Melakukan analisa hasil survei
7. Melaporkan hasil survei kepada Tim Mutu
8. Mendistribusikan hasil survei kepada yang berhak atas
persetujuan Tim Mutu.

Ditetapkan di Salem
Pada tanggal 2023

KEPALA PUSKESMAS SALEM,

4

KARTA ATMANAGARA, SKM

NIP 19710324 199403 1 001