PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALEREJO
Jalan Raya Madiun – Surabaya No.82 Balerejo Telp. (0351) 383798
MADIUN 63152

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO KABUPATEN MADIUN
NOMOR : 001/SK/A/I/BALEREJO/2018
TENTANG
TIM PERENCANAAN PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO,

Menimbang : a. bahwa Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan

analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan
sektor terkait dan masyarakat menyusun Rencana Lima
Tahunan (rencana strategis);
b. bahwa Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut,
Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang
dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk
periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten, dan menyusun Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu Tim Perencanaan UPT Puskesmas
Balerejo tahun 2018 yang ditetapkan dengan keputusan
kepala UPT Puskesmas Balerejo;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
 Pedoman Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO TENTANG

TIM PERENCANAAN PUSKESMAS.

KESATU : Susunan keanggotaan Tim Perencanaan UPT Puskesmas

Balerejo sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
KEDUA : ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di Madiun
Pada tanggal, 25 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO,

RUCAMA TUNGGUL KUSWOYO

 LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Balerejo
tentang Tim Perencanaan Puskesmas
Nomor : 001/SK/A/I/BALEREJO/2018
Tanggal : 25 Januari 2018

TIM PERENCANAAN
UPT PUSKESMAS BALEREJO

KETUA drg. RUCAMA TUNGGUL K,MKes

ANGGOTA 1. SODIKIN, SKep Ners
2. WILDANA FAHMI, SKM
3. PURWANINGDYAH.P.W.A, Amd Gz
4. ATUT WINARSIH, Amd Kesling
5. UFIK ZUNAIDAH, Amd Gz
6. SURYANI, Amd KL
7. SRIANA K, Amd Kep
8. SRIATI, S.S.T
9. RUSMAT, SKep. Ners

KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO,

RUCAMA TUNGGUL KUSWOYO