LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (

KODE PUSKESMAS : 3519120101

PUSKESMAS : BALEREJO
KECAMATAN : BALEREJO
KABUPATEN : MADIUN
PROPINSI : JAWA TIMUR

Sumber
No Kode Barang Nama Satuan Penerimaan
Dana Stok Awal
1 1034 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 0,5 ML GFK PCS 200 500
2 1049 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 0.05 ML GFK PCS 200 0
3 3419 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 0.3 ML GFK PCS 200 0
4 366 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML GFK PCS 167 0
5 369 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML GFK PCS 712 700
6 370 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML GFK PCS 789 700
7 478 ALKOHOL 70% 1 LITER GFK BOTOL 80 0
8 371 ALKOHOL SWAB GFK PCS 4600 0
9 2188 ASEPTIC GEL 5 Lt (Ethyl Alcohol 70% gel) GFK GALON 29 0

10 372 ASEPTIC GEL 500 ML (Ethyl Alcohol 70% gel) GFK BOTOL 38 0

11 2226 BAJU APD (DISPOSABLE PROTECTIVE COVER GFK PCS 200 0

ALL)/HAZMAT
12 722 BLOOD LANCET GFK PCS 300 0
13 414 BLOOD TRANSFUSION SET GFK PACK 48 0
14 373 CHROMIC CATGUT WITH NEEDLE SURGICAL GFK PCS 12 0
SUTURES 2/0
15 2250 EXAMINATION GLOVES SIZE M GFK PCS 1500 1000
(HANDSCOON NON STERIL FREE POWDER
M)

16 905 EXAMINATION GLOVES SIZE S GFK PCS 1550 0

( HANDSCOON NON STERIL FREE POWDER
S)

17 379 FOLLEY CATHETER 2 WAY NO. 16 GFK PCS 29 0

18 4396 FREEZE-Tag GFK PCS 1 0
19 4395 FRIDGE-Tag 2 GFK PCS 1 0
20 910 GENEXPERT MTB/RIF CARTRIDGE GFK KIT 0 100
21 2845 HANDSANITIZER (Handrub) GFK BOTOL 20 0
22 418 INFUSION SET DEWASA GFK SET 78 100
23 387 IV CATHETER NO. 24 GFK PCS 50 0
24 384 IV CATHETER NO.18 GFK PCS 250 0
25 385 IV CATHETER NO.20 GFK PCS 35 0
26 391 Kapas Berlemak 500 gram GFK ROLL 3 0
27 392 KAPAS PUTIH 250 G GFK ROLL 29 0
28 2277 KARBOL LIQUID GFK PCS 68 0
29 397 KASA HYDROFIL 4 M X 15 CM GFK ROLL 60 0
30 396 KASA PEMBALUT HIDROFIL 40 YDS X 80 CM GFK ROLL 3 0

31 393 KASA STERIL 16 X 16 CM (KOTAK) GFK KOTAK 52 0

32 799 Kertas EKG GFK ROLL 5 0
33 1254 LUBRICANT GFK PCS 15 0
34 1011 MASKER KARET (EARLOOP) GFK PCS 11700 0
35 2599 MASKER N95 GFK PCS 740 0
36 696 NASAL CANNULA ANAK GFK PACK 15 0
37 1071 PLESTER ADHESIVE NON WOVEN FABRIC GFK ROLL 6 30
10CM X 5M
38 408 POVIDONE IODINE 10% 300ML GFK BOTOL 5 0
39 1050 SAFETY BOX 5 LITER GFK PCS 35 0
40 382 SARUNG TANGAN STERIL NO. 7 GFK PASANG 100 100
41 4263 ULTRASONIC GEL GFK BOTOL 4 0
42 882 UNDERPAD GFK PCS 100 0
43 415 URINE BAG steril GFK PACK 5 0

KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNGJAWAB YANFAR PUSKESMAS

dr. RETNOWULAN PRAWITOSARI apt. DEWI PERMANASARI, S.Farm

NIP 19691002 200212 2 002 NIP 19920801 202012 2 012

MENGETAHUI/MENYETUJUI
a/n KADINKES KABUPATEN MADIUN
KABID SUMBER DAYA KESEHATAN

Dr. SOELAIMAN, S.Kep.Ners., M.Kes

NIP 19720303 199312 1 003
ERMINTAAN OBAT (LPLPO)

BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2023

Pengeluar Stok
Persediaan Stok Akhir Permintaan Pemberian
an Optimum
700 0 700 0 0
200 200 0 0
200 200 0 0
167 10 157 0 0
1412 412 1000 0 0
1489 600 889 0 0
80 1 79 0 0
4600 600 4000 0 0
29 1 28 0 0

38 38 0 0

200 200 0 0

300 300 0 0 0
48 48 0 0
12 12 0 0

2500 2400 100 0 0

1550 750 800 0 0

29 0 29 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
100 50 50 0 0
20 20 0 0
178 98 80 0 0
50 50 0 0 0
250 0 250 0 0
35 35 0 0
3 3 0 0
29 2 27 0 0
 68 11 57 0 0
60 60 0 0
3 3 0 0

52 15 37 0 0
5 5 0 0
15 15 0 0
11700 11700 0 0
740 300 440 0 0
15 15 0 0
36 3 33 0 0

5 2 3 0 0
35 10 25 0 0
200 50 150 0 0
4 4 0 0
100 20 80 0 0
5 0 5 0 0

B YANFAR PUSKESMAS PETUGAS YANFAR PUSKESMAS

ANASARI, S.Farm MARTINI, A.Md,Farm

202012 2 012 NIP 19770409 200501 2 010

YANG MENYERAHKAN
KEPALA GFK

apt. INDRIANI, S.Farm

NIP 19850527 201101 2 025