FORKAP 2019 Lampiran

LAMPIRAN FORMULARIUM KABUPATEN MADIUN
NOMOR : 442/ 014 /KPTS/402.102/2019

TANGGAL : 7 Januari 2019
NO NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KET

KESEHATAN
KELAS SUB KELAS FORMULASI (BENTUK PUS PUS POLIN
TERAPI TERAPI, NAMA SEDIAAN, KEKUATAN KES TU DES /
GENERIK DAN KEMASAN) MAS PON
KES
DES
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK
KODEIN Tablet 10 mg V
Tablet 20 mg v
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

1 Asam Mefenamat Kaplet 250 mg V V V
Kaplet 500 mg
2 Ibuprofen Tablet 200 mg V V V

Tablet 400 mg V V V
Susp 100 mg/5ml V V V
Susp 200 mg/5ml V V V
3 Ketoprofen Suppositoria 100 mg V Puskesmas

Rawat Inap,
untuk nyeri
sedang sampai
berat pada
pasien yang
tidak dapat
menggunakan
Analgesik
secara oral,
UGD rawat
jalan
4 Ketorolac Injeksi 30 mg/ml V Puskesmas

Rawat Inap,
untuk nyeri
sedang sampai
berat pada
pasien yang
tidak dapat
menggunakan
Analgesik
secara oral.
5 Natrium Tablet salut enterik 25 V V V

Diklofenak mg
KESEHATAN
KES
DES
Tablet salut enterik 50 V V V

mg
6 Parasetamol Tablet 500 mg V V V

Sirup 120 mg/5 ml V V V
Drops 100 mg/ml V V V
1.3 ANTIPIRAI
1 Alopurinol Tablet 100 mg V V V
Tablet 300 mg V V V
2 Kolkisin Tablet 500 mcg V
3 Probenesid Tablet 500 mg V
1.4 NYERI
NEUROPATIK
1 Amitriptilin Tablet salut selaput 25 V
mg
2 Karbamazepin Tablet 100 mg V
2. ANASTETIK
2.1 ANASTETIK
LOKAL
1 Etil Klorida Spray 100 ml V V V
2 Lidokain Injeksi 2% V V V
Gel 2 % V V V
Spray oral 10% V V V
2.2 ANASTETIK UMUM DAN OKSIGEN

1 Ketamin Injeksi 50 mg/ml (i.v) V
Injeksi 100 mg/ml (i.v) V
2 Nitrogen oksida ih, gas dalam tabung V
3 Oksigen ih, gas dalam tabung V V V
2.3 OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF

1 Atropin Injeksi 0,25 mg/ml (i.v / V
i.m / s.k)
2 Diazepam Injeksi 5 mg/ml (i.v / V

i.m)
KESEHATAN
KES
DES
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1 Deksametason Injeksi 5 mg/ml (i.v / V V V
i.m)
Tablet 0,5 mg V V V
2 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml (i.v / V V V

i.m)
3 Epinefrin Injeksi 0,1% (i.v / i.m / V V V

(Adrenalin) s.k)
4 Klorfeniramin Tablet 4 mg V V V
5 Loratadin Tablet 10 mg V
6 Setirizin Tablet 10 mg V
Sirup 5 mg/ 5 ml V
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS
1 Atropin Tablet 0,5 mg V
Injeksi 0,25 mg/ml V
2 Ca Glukonat Injeksi 10% V V V
3 Natrium Tablet 500 mg V V V

Bikarbonat
Injeksi 8,4% i.v V Puskesmas
Rawat Inap,
High Alert
Medicine
4 Natrium Tiosulfat Injeksi 25% i.v V
4.2 UMUM
1 Karbon aktif Tablet 0,5 g V V V
2 Magnesium Sulfat Serbuk V
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml i.v V Tidak untuk
i.m
enema 5 mg/2,5 ml V
enema 10 mg/2,5 ml V
KESEHATAN
KES
DES
2 Fenitoin Na Kapsul 50 mg V
Kapsul 100 mg V
Injeksi 50 mg/ml V
3 Fenobarbital Tablet 30 mg V
Tablet 100 mg V
Injeksi 50 mg/ml V Puskesmas
Rawat Inap
4 Karbamazepin Tablet 200 mg V

Sirup 100 mg/5 ml V
5 Magnesium Sulfat Injeksi 20% i.v V V V Hanya

digunakan
untuk kejang
Injeksi 40% i.v V V V pada
preeklampsia
dan
eklampsia.
Tidak
digunakan
untuk kejang
lainnya
6 Valproat Tablet salut enterik 250 V

mg
Tablet lepas lambat 250 V
mg
Tablet lepas lambat 500 V
mg
Sirup 250 mg/5 ml V
6. ANTIINFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1 ANTELMINTIK
INTESTINAL
1 Albendazol tablet 400 mg V V V
susp 200 mg / 5 ml V V V
2 Mebendazol tablet 100 mg V V V

tablet 500 mg V V V
sir 100 mg / 5 ml V V V
3 Pirantel pamoat tablet 125 mg V V V

KESEHATAN
KES
DES
tablet 250 mg V V V
4 prazikuantel tablet 600 mg V

6.1.2 ANTIFILARIA
dietilkarbamazin tablet 100 mg V tidak
digunakan
untuk wanita
hamil dan
menyusui
6.1.3 ANTISISTOSOMA
prazikuantel tablet 600 mg V

6.2. ANTIBAKTERI
6.2.1. BETA LAKTAM
1 Amoksisilin tablet 250 mg V V V
tablet 500 mg V V V
drops 100 mg/ ml V V V
sir kering 125 mg / 5 ml V V V
sir kering 250mg / 5 ml V V V
2 Ampisilin serb inj 250 mg V Puskesmas

(i.m./i.v.) rawat inap
serb inj 1000 mg V Puskesmas
(i.m./i.v.) rawat inap
3 Benzatin Benzil Injeksi 1,2 juta IU/ml V

Penisilin i.m
Injeksi 2,4 juta IU/ml V
i.m
4 Fenoksi Metil Tablet 250 mg V

Penisilin (Penisilin
V) Tablet 500 mg V
5 Prokain Benzil Serbuk Injeksi 3 juta IU V
Penisilin (i.m)
6 Sefadroksil Kaps 250 mg V pp
Kaps 500 mg V pp
Sirup 125 mg/ 5 ml V pp
Sirup 250 mg/ 5 ml V pp
6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN

6.2.2.1 TETRASIKLIN
1 Doksisiklin Kapsul 100 mg V
KESEHATAN
KES
DES
2 Tetrasiklin Kapsul 250 mg V V V Tidak

digunakan
untuk anak
Kapsul 500 mg V V V usia kurang
dari 6 tahun,
ibu hamil dan
menyusui
6.2.2.2 KLORAMFENIKOL
Kloramfenikol Kapsul 250 mg V V V
Suspensi 125 mg/ 5 ml V V V
6.2.2.3 SULFAMETOKSAZOL-TRIMETOPRIM
1 Kotrimoksazol Tablet 480 mg V V V
Dewasa,
Kombinasi
Sulfametoksazol
400 mg +
Trimetoprim 80
mg
2 Kotrimoksazol Tablet 960 mg V V V
Forte,
Sulfametoksazol
800 mg +
Trimetoprim 160
mg
3 Kotrimoksazol, Suspensi 240 mg/5 ml V V V

Kombinasi Tiap 5
ml
Sulfametoksazol
200 mg +
Trimetoprim 40
mg
6.2.2.4 MAKROLID
2 Eritromisin Kapsul 250 mg V V V

Tablet 500 mg V V V
Sirup kering 200 mg/5 V V V
ml
3 Klindamisin Kapsul 150 mg V

Kapsul 300 mg V
6.2.2.5 AMINOGLIKOSIDA
KESEHATAN
KES
DES
1 Streptomisin Serbuk Injeksi 1000 mg V
6.2.2.6 KUINOLON
1 Siprofloksasin Tablet salut selaput 500 V Tidak

mg digunakan
untuk pasien
kurang dari
18 tahun dan
ibu hamil
6.2.2.7 LAIN - LAIN
1 Metronidazol Tablet 250 mg V V V
Tablet 500 mg V V V
Suspensi 125 mg/ml V V V
Infus 5 mg/ml V Puskesmas
rawat inap
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.1. ANTILEPRA
1 Dapson tablet 100 mg V
2 Klofazimin, kaps dalam minyak 50 V

micronized mg
kaps dalam minyak 100 V
mg
3 Rifampisin kaps 300 mg V
6.3.2. ANTITUBERKULOSIS
1 Etambutol tablet 250 mg V
tablet 400 mg V
2 Isoniazid tablet 100 mg V

tablet 300 mg V
3 Kombinasi : Rifampisin 150 mg + V sesuai dengan

panduan dalam Isoniazid 75 mg + Program
bentuk Kombinasi Pirazinamid 400 mg + Nasional
Dosis Tetap Etambutol 275 mg Pengendalian
( KDT/FDC) TB
untuk dewasa 4
KDT (FDC)
mengandung :
KESEHATAN
KES
DES
4 Kombinasi : rifampisin kaps 150 mg V sesuai dengan

panduan dalam + isoniazid 150 mg Program
bentuk Kombinasi Nasional
Dosis Tetap Pengendalian
( KDT/FDC) TB
untuk dewasa 2
KDT (FDC)
mengandung :
5 Kombinasi : Rifampisin 75 mg + V sesuai dengan

panduan dalam Isoniazid 50 mg + proram
bentuk Kombinasi Pirazinamid 150mg nasional
Dosis Tetap pengendalian
( KDT/FDC) TB, 1 tab / 5-
untuk dewasa 3 8 BB, maks 2
KDT (FDC) bulan
mengandung : pertama,
pemberian
6 Kombinasi : Rifampisin 75 mg + V setiap
sesuai hari
dengan
panduan dalam Isoniazid 50 mg Program
bentuk Kombinasi Nasional
Dosis Tetap Pengendalian
( KDT/FDC) TB
untuk dewasa 2
KDT (FDC)
7 Kombinasi
mengandung : : Rifampisin 450 mg ( 1 V sesuai dengan
panduan dalam kaps)+ Isoniazid 300 Program
bentuk Kombipak mg(1 kaps) + Nasional
untuk dewasa. Pirazinamid 500 mg Pengendalian
Kombipak II ( 3tab)+ Etambutol 250 TB
terdiri dari : mg (3 tab)
8 Kombinasi : Rifampisin 450 mg(1 V sesuai dengan

panduan dalam kaps) + Isoniazid 300 Program
bentuk Kombipak mg (2 tab) Nasional
untuk dewasa. Pengendalian
Kombipak III TB
terdiri dari :
9 Kombinasi : Rifampisin 75 mg ( 2 V
panduan dalam kaps)+ Isoniazid 100
bentuk paket mg(1 kaps) +
Kombipak untuk Pirazinamid 200 mg ( 2
anak. Kombipak A tab)
terdiri dari :
KESEHATAN
KES
DES
10 Kombinasi : Rifampisin 75 mg ( 2 V sesuai dengan

panduan dalam kaps)+ Isoniazid 100 Program
bentuk Kombipak mg(1 kaps) + Nasional
untuk anak, Pengendalian
Kombipak B TB
terdiri dari :
12 Streptomisin serbuk injeksi 1000 mg V 15 mg / kg BB

maks 2 bulan
I pemberian
setiap hari,
digunakan
untuk TB
MDR
6.3.3. ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
1 Metenamin tab salut enterik 500 mg V

mandelat
( heksamin
2 mandelat )
Nitrofurantoin tab 50 mg V
6.4. ANTIFUNGI
6.4.1 ANTI FUNGI SITEMIK
1 Fluokonazol kaps 50 mg V
kaps 150 mg V
2 Griseofulvin tablet 125 mg V V V

(micronized)
tablet 250 mg V V V
tablet 500 mg V V V
3 Ketokonazol tablet 200 mg V V V
4 Nistatin tablet salut gula V V V

500.000 IU
susp 100.000 IU / ml V V V
6.5. ANTIPROTOZOA
6.5.1. ANTIAMOBIASIS DAN ANTIGARDASIS
1 Metronidazol tablet 250 mg V V V
tablet 500 mg V V V
inf 5 mg / ml V Puskesmas
rawat inap
6.5.2. ANTIMALARIA
6.5.2.1. UNTUK PENCEGAHAN
Doksisiklin kaps 100 mg V
KESEHATAN
KES
DES
6.5.2.2. UNTUK PENGOBATAN

1 Artesunat inj 60 mg / ml V
2 Kombinasi tablet V
( Artemeter 20 mg
+ Lumefantrin
120 mg )
3 Kombinasi (DHP) ( tablet salut selaput V

Dihidroartemisin
40 mg +
Piperakuin 320
mg )
4 Kuinin tablet 200 mg V

inj 25 % (i.v.) V
5 Primakuin tablet 15 mg
6.6. ANTIVIRUS
6.6.1. ANTIHERPES
1 Asiklovir tablet 200 mg V V V
tablet 400 mg V V V
6.6.2. ANTISITOMEGALOVIRUS (CMV)

-
6.6.3. ANTIRETROVIRAL
6.6.3.1. Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
1 kombinasi tablet V
Zidovudin 300 mg
+ Lamivudin 150
mg
2 kombinasi tablet V
Tenofovir 300 mg
+ emtrisitabin 200
mg
3 Lamivudin tablet 150 mg V
4 Tenofovir tablet salut selaput 300 V

mg
5 Zidovudin kaps 100 mg V

KESEHATAN
KES
DES
6.6.3.2. Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)

1 Efapirenz kaps 100 mg V
tab sal selaput 600 mg V
2 Nevirapin kaps / tab 200 mg V
6.6.3.3. Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) + Non Nucleoside Reverse

Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
1 kombinasi tab V
tenofovir 300 mg
+ lamivudin 300
mg + efavirenz
600 mg )
2 kombinasi FDC tab dispersible V

(anak) : zidovudin
60 mg +
lamivudin 30 mg
+ Nevirapin 50 mg
)
6.6.3.4. Protease Inhibitor

1 kombinasi (LPV/r) tab sal selaput V
: lapinavir 200 mg
+ ritonavir 50 mg
6.6.4. ANTIHEPATITIS
Adenofir dipivoksil tablet 10 mg V puskesmas
rawat inap
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

7.1. ANTIMIGREN
7.1.1. PROFILAKSIS
Propanolol tablet 10 mg V
tablet 40 mg V
7.1.2. SERANGAN AKUT
1 Ergotamin tablet 1 mg V V V
2 Kombinasi tablet V V V
ergotamin 1 mg +
kafein 50 mg
7.2. ANTIVERTIGO
KESEHATAN
KES
DES
Betahistin tablet 6 mg V hanya untuk

sindrom
meniere
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

8.1. HORMON dan ANTIHORMON
1 Deksametason tab 0,5 mg V PP
inj 5 mg / ml V PP
8.2. IMUNOSUPRESAN
-
8.3. SITOTOKSIK
-
8.4. LAIN LAIN

-
9. ANTIPARKINSON
1 Kombinasi : kaps V
benserazid 25 mg
+ levodopa 100
mg
kaps dispersible V
2 Trihesifenidil tablet 2 mg V
10. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

10.1. ANTIANEMI
1 Asam Folat tablet 0,4 mg V V V
tablet 1 mg V V V
tablet 5 mg V V V
2 Ferro Sulfat tablet salut selaput 300 V V V

mg
sirup 150 mg / 5 ml V V V
3 Kombinasi : Ferro tablet salut V V V

Sulfat 200 mg +
Asam Folat 0, 25
mg
4 Kombinasi : Ferro tablet salut V V V

Sulfat 200 mg +
Asam Folat
minimal 0, 4 mg
KESEHATAN
KES
DES
5 Sianokobalamin tablet 50 mg V V V
inj 500 mcg / ml V V V
10.2. OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

1 Asam tablet salut selaput 500 V
Traneksamat mg
inj 100 mg / ml V
2 Fitomenadion tablet salut gula 10 mg V V V

(Vitamin K1)
inj 2 mg / ml (i.m.) V V V dosis untu
bayi baru lahir
1 mg, untuk
bayi prematur
0,5 mg
inj 10 mg / ml (i.m.) V V V
10.3. OBAT UNTUK KELEBIHAN BESI

-
10.4. HEMATOPOETIK
-
11. PRODUK DAN PENGGANTI PLASMA

11.1. PRODUK DARAH
-
11.2. PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER

-
12. DIAGNOSTIK
12.1. BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
12.1.1. GANTROINTESTINAL
12.1.2. INTRAVASKULAR
-
12.2. MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA

-
12.2.1. INTRATEKAL
-
12.2.2 BODY CAVITY

-
KESEHATAN
KES
DES
12.2.3. ULTRASOUND
Galactose 200-400 mg micropart / V yang memiliki
microparticle ml USG
12.3. RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR

12.3.1. RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR DIAGNOSTIK
-
12.3.2. FARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR

-
12.3.3. RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR UNTUK TERAPI

-
12.4. TES FUNGSI

12.4.1. GINJAL
-
12.4.2. MATA
Fluoresein tetes mata 2,5 mg / ml V
12.4.3. TES KULIT

Tuberkulin serb inj 2 TU / 0,1 ml V
protein purified
derivative
12.5. LAIN - LAIN

K.Y. jelly gel V
13. ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

13.1. ANTISEPTIK
1 Hidrogen cairan 3 % V V V
peroksida
2 Klorheksidin larutan 15 % V V V untuk

diencerkan
bila akan
digunakan
3 Povidon Iodin larutan 100 mg / ml V V V
13.2. DESINFEKTAN
1 Etanol 70 % cairan 70 % V V V
2 Kalsium hipoklorit serb V V V
13.3. LAIN - LAIN

KESEHATAN
KES
DES
1 Paraformaldehid lar buffer 10 % V V V

tablet 1 g V V V
14. OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI

14.1. ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 Eugenol cairan V
2 Formokresol cairan V
3 Gutta percha dan 15 - 30 mm V

paper points
45 - 80 mm V
4 Kalsium bubuk, pasta V

Hidroksida
5 Klorfenol kamfer cairan V

mentol ( CHKM )
6 Klorheksidin larutan 0,2 % V
7 Kombinasi : cairan V
deksametason
asetat 0,1 % +
thymol 5 % +
paraklorphenol 30
% + campor 64 %
8 Kombinasi : cairan V
lidokain +
medisinal creosote
phenol + eugenol
+ benzil alkohol
9 Natrium cairan konsentrat 5 % V untuk
Hipoklorit diencerkan
10 Pasta pengisi pasta V

saluran akar
14.2. ANTIFUNGI OROFARINGEAL

Nistatin susp 100.000 IU / ml V
14.3. OBAT UNTUK PENCEGAHAN KARIES

Fluor kaps 1 mg V
sediaan topikal V
14.4. BAHAN TUMPAT

1 Bahan tumpatan larutan, serbuk V
sementara
KESEHATAN
KES
DES
2 Glass ionomer serbuk V

ART ( Atraumatic
Restoratitive
Treatment )
larutan V
cocoa butter 5 g V
3 Komposit resin set V
14.5. PREPARAT LAINNYA

1 Anestetik lokal inj 2 ml V
gigi kombinasi :
lidokain 2 % +
epinefrin 1 :
80.000
2 Aquadest cairan 500 ml V
3 Articulating paper kertas warna penanda V

oklusi
4 Etil klorida spray 100 ml V
5 Ferrakrilum cairan 1 % V
6 Kombinasi : pasta V
triamsinolon
estonit +
dementilklortetras
iklin
7 lidokain inj 2 % V
salep 5 % V
spray oral 10 % V
8 Pasta devitalisasi ( pasta V

non arsen )
9 Surgical ginggival pasta V

pack
15. DIURETIK DAN OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT

15.1. DIURETIK
1 Furosemid tablet 40 mg V
inj 10 mg / ml (i.v. / V
i.m.)
KESEHATAN
KES
DES
2 Hidroklorotiazid tablet 25 mg V V V
3 Spironolakton tablet 25 mg V
tablet 100 mg V
15.2. OBAT UNTUK HIPERTROPFI PROSTAT
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI

16.1. HORMON ANTIDIURETIK
-
16.2. ANTIDIABETES
16.2.1. ANTIDIABETES ORAL
1 Akarbose tablet 50 mg v
tablet 100 mg v
2 Glibenklamid tablet 2,5 mg v

tablet 5 mg v
3 Gliklazid tablet lepas lambat 30 v

mg
4 Glimepirid tablet 1 mg v
tablet 2 mg v
5 Glipizid tablet 5 mg v
6 Metformin tablet 500 mg v v v

tablet 850 mg v
16.2.2. ANTIDIABETES PARENTERAL

-
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS

16.3.1. ANDROGEN
-
16.3.2. ESTROGEN
-
16.3.3. PROGESTERON
-
16.3.4. KONTRASEPSI
KESEHATAN
KES
DES
1 kombinasi :levono tablet salut gula v v v disediakan

rgestrel 150 mg + program oleh
etinilestradiol 30 BKKBN
mg
2 linestrenol tablet 0,5 mg v v v disediakan

program oleh
BKKBN
16.3.4.2 KONTRASEPSI PARENTERAL

medroksi inj 150 mg/3 mL v v v disediakan
progesteron asetat program oleh
BKKBN
16.3.4.3 KONTRASEPSI AKDR (IUD)

copper T set v v v disediakan
program oleh
BKKBN
IUD Cu T 380 A set v v v disediakan
program oleh
BKKBN
IUD set v v v disediakan
levonosgentrel program oleh
BKKBN
16.3.4.4 KONTRASEPSI IMPLANT

etonogestrel implan 68 mg V V V disediakan
program oleh
BKKBN
levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg V V V disediakan

(3-4 tahun) program oleh
BKKBN
16.3.5. LAIN LAIN

-
16.4. HORMON TIROID DAN ANTI TIROID

1 lugol larutan v
2 propiltiourasil tablet 100 mg v
16.5. KORTIKOSTEROID
1 deksametason tablet 0,5 mg v v v
injeksi 5 mg / ml v
KESEHATAN
KES
DES
2 hidrokortison serbuk inj 100 mg v
3 metilprednisolon tablet 4 mg v
4 prednison tablet 5 mg v v v
17. OBAT KARDIOVASKULER

17.1. ANTIANGINA
1 diltiazem tablet 30 mg v
2 gliseril trinitrat tablet 0,5 mg v
3 isosorbid dinitrat tablet 5 mg v v
17.2 ANTIARITMIA
1 digoksin tab 0,25 mg v
2 diltiazem serb inj 50 mg v
3 propranolol tablet 10 mg v
17.3 ANTIHIPERTENSI
17.3.1 ANTIHIPERTENSI SISTEMIK
1 amlodipin tablet 5 mg v
tablet 10 mg v
2 atenolol tablet 50 mg v
3 bisoprolol tablet 5 mg v
4 diltiazem tablet 30 mg v
5 hidroklorotiazid tablet 25 mg v v v
6 kaptopril tablet 12,5 mg v v v

tablet 25 mg v v v
tablet 50 mg v
7 klortalidon tablet 50 mg v
8 nifedipin tab 10 mg v
KESEHATAN
KES
DES
9 propanolol tablet 10 mg v
17.3.2 ANTIHIPERTENSI PULMONAL

-
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

asam tablet 80 mg v v v
asetilsalisilat
(asetosal)
17.5 TROMBOLITIK
-
17.6. OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG
1 digoksin tablet 0,25 mg v
2 furosemid tab 40 mg v
inj 10 mgjmL {i.v.ji.m.) v puskemas
rawat inap
3 kaptopril tablet 12,5 mg v

tablet 25 mg v
4 spironolakton tablet 25 mg v
17.7. OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS

epinefrin (adrenalininj 0,1% (i.v.) v
17.8. OBAT UNTUK ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 gemfibrozil kapl 300 mg V Tidak

dianjurkan
diberikan
bersama
statin
2 simvastatin tab sal selaput 10 mg v

tab sal selaput 20 mg v
tab sal selaput 40 mg V
18. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

18.1. ANTIAKNE
18.2. ANTIBAKTERI
KESEHATAN
KES
DES
1 Antibakteri salep v v v
kombinasi :
basitrasin 500
IU/g + polimiksin
B 10.000 IU/g
2 framisetin sulfat tule 1 % v v v
3 kloramfenikol salep 2% v v v
4 perak sulfadiazin krim 1% v v v
18.3 ANTIFUNGI
1 antifungi, salep v v v
kombinasi : asam
benzoat 6% +
asam salisilat 3%
2 ketokonazol krim 2% v v v
scalp sol 2 % v v v
3 mikonazol serb 2% v v v
krim 2% v v v
4 nistatin tab vaginal 100.000 IU v v v
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

1 betametason krim 0,05% v v v
2 hidrokortison krim 2,5% v v v
3 kalamin lotio v v v
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1 permetrin krim 5% v v v
2 salep 2-4, salep v v v

kombinasi : asam
salisilat 2 % +
belerang endap
4%
18.6 KAUSTIK
1 perak nitrat lar 20% v v v
2 podofilin tingtur 25% v Tidak boleh

diberikan
pada wanita
hamil
KESEHATAN
KES
DES
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK

1 asam salisilat salep 2 % v v v
salep 5 % v v v
salep 10 % v v v
2 Liquor carbonis larutan 5 % v v v

detergens
18.8. LAIN LAIN

1 asam salisilat lar0,1% v v v
2 bedak salisil serb 2% v v v
6 urea krim 10 % v
krim 20 % v
19 LARUTAN DIALISIS PERITONEAL

-
20 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN LAIN

20.1. ORAL
1 garam oralit serbuk v v v
kombinasi:
natrium klorida
0,52 g + kalium
klorida 0,30 g +
trinatrium sitrat
dihidrat 0,58 g +
glukosa anhidrat
2,7 g
2 natrium tab 500 mg v v v

bikarbonat
3 Zinc sir 10 mg/mL v v v Untuk anak

usia < 2
tahun.
20.2. PARENTERAL
1 Larutan v v v
Mengandung
Elektrolit
2 Larutan v v v
Mengandung
Karbohidrat
KESEHATAN
KES
DES
3 Larutan v v v
Mengandung
Karbohidrat +
Elektrolit
20.3 LAIN-LAIN
1 air untuk injeksi cairan inj v v v
21 OBAT UNTUK MATA
21.1 ANESTETIK LOKAL

tetrakain tts mata 0,5% v
21.2 ANTIMIKROBA
1 gentamicin salep mata 0,3% v
tetes mata 0,3 % v
2 kloramfenikol tts mata 0,5% v v v

tts mata 1% v v v
salep mata 1% v v v
3 siprofloksasin tts mata 3 mg/mL v
4 Tetrasiklin salep mata 1 % v
21.3 ANTIINFLAMASI
1 betametason tts mata 1 mgjmL v
2 natrium tts mata 1 mg/ mL v

diklofenak
3 olopatadin tts mata 0, 1% v

21.4 MIDRIATIK
-
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
1 Pilokarpin tetes mata 2 % v
2 Timolol tetes mata 0,25 % v

tetes mata 0,5 % v
21.6 LAIN LAIN
22 OKSITOSIK
1 metilergometrin tab sal selaput 0,125 v v v
mg
inj 0,2 mg/mL v v v
2 oksitosin inj 10 IU jmL v v v

KESEHATAN
KES
DES
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 alprazolam tablet 0,5 mg v
tablet 1 mg v
2 diazepam tab 2 mg v
tab 5 mg v
inj 5 mg/mL (i.v.) v
3 lorazepam tab 0,5 mg v

tab 1 mg v
tab 2 mg v
23.2 ANTIDEPRESI
1 amitriptilin tab sal selaput 25 mg v
2 fluoksetin kaps 20 mg v
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI

fluoksetin kaps 10 mg v
kaps 20 mg v
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 flufenazin inj 25 mg/mL (i.m.) v
2 haloperidol tab 0,5 mg v

tab 1,5 mg v
tab 2 mg v
tab 5 mg v
drops 2 mg/mL v
inj 5 mg/mL (i.m.) v Untuk agitasi
akut, untuk
kasus
kedaruratan
psikiatrik
(tidak untuk
pemakaian
jangka
panjang
KESEHATAN
KES
DES
inj 50 mg/mL v hanya untuk

monoterapi
ruwatan pada
pasien
skizopredia
yang tidak
dapat
menggunakan
terapi oral
3 klorpromazin tab sal selaput 25 mg v

tab sal selaput 100 mg v
inj 5 mg/mL (i.m.) v
4 klozapin tab 25 mg v
tab 100 mg v hanya untuk
nskizoprenia
yang
resisten /
intoleran,
lakukan cek
leukosit
secara berkala
( hati hati
agranulositosi
s)
5 risperidon tab 1mg v

tab 2 mg v
6 trifluoperazin tab sal selaput 5 mg v
23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
23.6. OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR

1 valproat tab sal enterik 250 mg v
tab lepas lambat 250 v

mg
tab lepas lambat 500 v
mg
KESEHATAN
KES
DES
23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN

metadon sir 50 ml / 5 ml hanya
diberikan di
puskesmas
yang sudah
terlatih dan
mempunyai
sertifikat yang
ditunjuk olek
Kementerian
Kesehatan
-
24 RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER

-
24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS
-
24.3 PENGHAMBAT KOLINESTERASE
-
25 OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS

1 antasida, tab kunyah v v v
kombinasi :
aluminium
hidroksida 200
mg + magnesium susp v v v
hidroksida 200
2 mg
omeprazol kaps 20 mg v
serb inj 40 mg v
3 ranitidin tab 150 mg v v v

inj 25 mg/mL v
4 sukralfat tab 500 mg v
25.2 ANTIEMETIK
1 dimenhidrinat tab 50 mg v v v
KESEHATAN
KES
DES
2 domperidon tab 10 mg v v v
sir 5 mg/5 mL v
drops 5 mg/ mL v
3 klorpromazin tab sal25 mg v

4 metoklopramid tab 5 mg v
tab 10 mg v
inj 5 mg / ml v
5 ondansetron tab 4 mg v
inj 2 mg/mL v rawat inap
25.3 ANTIHEMOROID
1 antihemoroid, sup v v v
kombinasi :
bismut subgalat +
heksaklorofen +
lidokain + seng
oksida
25.4 ANTISPASMODIK
atropin tab 0,5 mg v
inj 0,25 mg/mL v
(i.m.ji.v.js.k.)
hiosina tab 10 mg v
butilbromida
25.5. untuk DIARE

1 atapulgit tablet v v v
2 garam oralit serbuk v v v

kombinasi:
natrium klorida
0,52 g + kalium
klorida 0,30 g +
trinatrium sitrat
dihidrat 0,58 g +
glukosa anhidrat
2,7 g
KESEHATAN
KES
DES
3 kombinasi: kaolin tablet v v v

550 mg + pektin
20 mg
4 loperamid tab sal selaput 2 mg v
5 zinc tab dispersible 20 mg v v v

sir 20 mg/5 mL v v v
serb 10 mg v v v
25.6 KATARTIK
1 bisakodil tab sal 5 mg v v v
sup 5 mg v v v
sup 10 mg v v v
2 gliserin cairan obat luar 100 v

mg/mL
3 laktulose sir 3,335 g / 5 ml v
25.7 OBAT UNTUK ANTIIMFLAMASI
25.8 LAIN-LAIN
26 OBAT UNTUK SALURAN NAFAS
26.1. ANTIASMA
1 aminofilin tablet 150 mg v v v
tablet 200 mg v v v
inj 24 mg / ml v puskesmas
perawatan
2 budenosid serb ih 100 meg/ do sis v Tidak untuk

serangan
asma akut.
serb ih 200 mcg/dosis v

cairan ih 0,25 mg / ml v Hanya untuk
serangan
asma akut
cairan ih 0,5 mgjmL v Hanya untuk

serangan
asma akut
3 deksametason tab 0,5 mg v v v

inj 5 mg/mL (i.v.) v
KESEHATAN
KES
DES
4 epinefrin inj 0,1% v

(adrenalin)
5 ipratropium ih 20 meg/ puff v Untuk pasien

bromida PPOK dengan
eksaserbasi
akut, tidak
untuk jangka
panjang
6 kombinasi : cairan ih v untuk

ipratropium serangan
bromida 0,5 mg + asma akut,
salbutamol 2,5 bronkospasme
mg yang
menyertai
PPOK, SOPT,
nebulizer di
UGD
perawatan
7 metilprednisolon tab 4 mg v
8 salbutamol tab 2 mg v v v
tab 4 mg v v v
cairan ih 0,5 mg/mL v
cairan ih 1 mg/mL v
9 terbutalin inj 0,5 mg/mL (s.k./i.v.) v Hanya untuk

serangan
cairan ih 2,5 mgjmL v asma akut
Hanya untuk
dan atau
serangan
PPOK
asma akut
26.2 ANTITUSIF dan atau
kodein tab 10 mg V PPOK
26.3 EKSPEKTORAN
n-asetil sistein kaps 200 mg V V V
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

1 ipratropium ih 20 mg/ puff V
bromida
nebulizer 0,025% V puskesmas
perawatan
KESEHATAN
KES
DES
2 kombinasi Cairan ih v untuk

ipatropium serangan
bromida 0,5 mg + asma akut,
salbitamol 205 mg bronkospasme
yang
menyertai
PPOK, SOPT,
26.5 LAIN LAIN nebulizer di
1 bromheksin cairan inhalasi v UGD
tablet 30 mg v perawatan
2 ambroksol tablet 30 mg v
sirup v
3 glseri guaiakolat tablet 100 mg v v v
4 Obat batuk hitam sirup v v v
5 obat anti flu tablet v v v

kombinasi
sekurang-
kurangnya
mengandung :
Parasetamol 500
mg
Dekstrometorpha
n HBr 10 mg
Klorfeniramin
maleat 1 mg
Gliseril guaiakolat
100 mg
6 obat anti flu tablet v v v

kombinasi
sekurang-
kurangnya
mengandung :
Parasetamol 500
mg
Pseudoephedrin
30 mg
7 obat anti flu sirup v v v

kombinasi
sekurang-
kurangnya
mengandung tiap
5 ml:
KESEHATAN
KES
DES
Parasetamol 125
mg
Klorfeniramin
maleat 0,5 mg
27. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN

1 hepatitis B inj 150 IU I 1,5 mL v Untuk bayi
imunoglobulin baru lahir
(human) dengan ibu
HBsAg positif
inj 220 IU jmL v Untuk bayi

baru lahir
dengan ibu
HBsAg positif
2 human tetanus inj 250 IU (i.m.) v

imunoglobulin
inj 500 IU (i.m.) v
3 serum anti bisa inj ( im / iv ) v A.B.U. I

ular: (khusus ular
dari luar
4 serum antirabies inj 100 IU/mL v Papua
Digunakan
untuk
pengobatan
post exposure
didaerah
rabies.
inj 200-400 IU jmL v Digunakan

untuk
pengobatan
post exposure
didaerah
rabies.
5 serum antitetanus inj 1500 IU /mL (i.m.) v untuk

(A.T.S) pencegahan
inj 5000 IU/mL (i.m.) v untuk
pencegahan
inj 10.000 IU (i.m/i.v.) v untuk

pengobatan
inj 20.000 IU (i.mji.v.) v untuk

pengobatan
KESEHATAN
KES
DES
6 tetanus toxoid inj v
27.2 VAKSIN
1 vaksin BCG serb inj 0,75 mgjmL + v
pelarut (i.k.)
2 vaksin campak serb inj + pelarut (s.k) v
3 vaksin hepatitis inj prefillet injection v bayi , 24 jam

rekombinan devide ( uniject ) 0,5 ml
(i.m)
4 vaksin kombinasi inj (i.m.) v

DPT-HB-Hib
5 vaksin jerap inj 40 / 15 if per ml v

difteri tetanus (i.m)
(DT)
6 vaksin jerap inj 4/15 lf per mL (i.m.) v untuk anak
difteri tetanus (Td) dan dewasa ( ~
7 tahun)
7 vaksin measles inj 0,5 ml ( s.k) v untuk usia 9-

rubella (MR) 18 bulan dan
kls 1 SD
8 vaksin bivalen drop 10 dosis v

OPV 9b-OPV)
9 vaksin polio IPV inj 0,5 ml (i.m) v
10 vaksin rabies, serb inj + booster (s.k.) v

untuk manusia
serb inj 2,5 IU (s.k.) v
28 OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN

1 Asam asetat, larutan 2 % v v v
dibuat rp
2 hidrogen cairan 3% v v
peroksida
3 karbogliserin tts telinga 10% v v v
4 kloramfenikol tts telinga v v v

KESEHATAN
KES
DES
5 lidokain spray oral 10% v
6 oksimetazolin tts hidung 0,025% v v v

tts hidung 0,050% v v v
29 VITAMIN dan MINERAL

1 asam askorbat tab 50 mg v v v
(vitamin C)
tab 250 mg v v v
2 ergokalsiferol kaps 50.000 IV v

(vitamin D2)
susp 10.000 IUjm v
3 ferro fumarat kaps lunak 300 mg v v v
4 ferro sulfat tab sal 300 mg v v v
5 kalsium glukonat inj 10% v
6 kalsium karbonat tab 500 mg v
7 kalsium laktat tab 500 mg v v v

(kalk)
8 kombinasi :ferro tab sal v v v

sulfat / feroo
fumarat / ferro
glukonat 60 mg +
asam folat 0,4 mg
10 kombinasi :ferro tab sal v v v

sulfat 180 mg +
asam folat 0,4mg
12 piridoksin tab 10 mg v v v
(vitamin B6)
tab 25 mg v v v
inj 100 mg/mL v
13 retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 IU v v v
kaps lunak 200.000 IU v v v
14 sianokobalamin tab 50 meg v v v

(vitamin B12)
inj v
KESEHATAN
KES
DES
15 tiamin (vitamin tab 50 mg v v v

B1)
16 vitamin B tablet v v v
kompleks
17 Vitamin tablet v v v
Neurotropik
kombinasi
sekurang-
kurangnya
mengandung :
Vitamin B1 100
mg
Vitamin B6 200
mg
Vitamin B12 250
mcg
18 Multivitamin
sirup
sekurang- v v v
kurangnya setiap
5 ml mengandung
:
Vitamin B1 1 mg,
vitamin B2 1,2
mg, vitamin B6
1,4 mg, vitami
B12 1,4 mcg, d-
pantothenol 5
mg, niacinamide
13 mcg, vitamin C
45 mg, Beta
carotene 4,2 mg,
vitamin D 10 mg
19 Sirup tambah
darah
Na Fe EDTA 115.4
mg (setara dg Fe
elemental 15 mg )
30 OBAT yang MEMENGARUHI STRUKTUR dan

MINERALISASI
,- TULANG
31 LAIN LAIN
KESEHATAN
KES
DES
Madiun, 3 Januari 2019
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Madiun
dr. SOELISTYO WIDYANTONO, MM.

Pembina Utama Muda / IV C
NIP. 19630513 198911 1001

FORKAP 2019 Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORKAP 2019 Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN FORMULARIUM KABUPATEN MADIUN

NOMOR : 442/ 014 /KPTS/402.102/2019

NO NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KET

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

2 Ibuprofen Tablet 200 mg V V V

3 Ketoprofen Suppositoria 100 mg V Puskesmas

4 Ketorolac Injeksi 30 mg/ml V Puskesmas

5 Natrium Tablet salut enterik 25 V V V

Tablet salut enterik 50 V V V

6 Parasetamol Tablet 500 mg V V V

2 Kolkisin Tablet 500 mcg V

3 Probenesid Tablet 500 mg V

2 Karbamazepin Tablet 100 mg V

2.2 ANASTETIK UMUM DAN OKSIGEN

2 Nitrogen oksida ih, gas dalam tabung V

3 Oksigen ih, gas dalam tabung V V V

2.3 OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF

2 Diazepam Injeksi 5 mg/ml (i.v / V

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

2 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml (i.v / V V V

3 Epinefrin Injeksi 0,1% (i.v / i.m / V V V

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

2 Ca Glukonat Injeksi 10% V V V

3 Natrium Tablet 500 mg V V V

4 Natrium Tiosulfat Injeksi 25% i.v V

2 Magnesium Sulfat Serbuk V

4 Karbamazepin Tablet 200 mg V

5 Magnesium Sulfat Injeksi 20% i.v V V V Hanya

6 Valproat Tablet salut enterik 250 V

2 Mebendazol tablet 100 mg V V V

3 Pirantel pamoat tablet 125 mg V V V

4 prazikuantel tablet 600 mg V

prazikuantel tablet 600 mg V

sir kering 250mg / 5 ml V V V

2 Ampisilin serb inj 250 mg V Puskesmas

3 Benzatin Benzil Injeksi 1,2 juta IU/ml V

4 Fenoksi Metil Tablet 250 mg V

6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN

2 Tetrasiklin Kapsul 250 mg V V V Tidak

3 Kotrimoksazol, Suspensi 240 mg/5 ml V V V

2 Eritromisin Kapsul 250 mg V V V

3 Klindamisin Kapsul 150 mg V

1 Streptomisin Serbuk Injeksi 1000 mg V

1 Siprofloksasin Tablet salut selaput 500 V Tidak

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

2 Klofazimin, kaps dalam minyak 50 V

3 Rifampisin kaps 300 mg V

2 Isoniazid tablet 100 mg V

3 Kombinasi : Rifampisin 150 mg + V sesuai dengan

4 Kombinasi : rifampisin kaps 150 mg V sesuai dengan

5 Kombinasi : Rifampisin 75 mg + V sesuai dengan

8 Kombinasi : Rifampisin 450 mg(1 V sesuai dengan

10 Kombinasi : Rifampisin 75 mg ( 2 V sesuai dengan

12 Streptomisin serbuk injeksi 1000 mg V 15 mg / kg BB

1 Metenamin tab salut enterik 500 mg V

2 Griseofulvin tablet 125 mg V V V

3 Ketokonazol tablet 200 mg V V V

4 Nistatin tablet salut gula V V V

6.5.2.2. UNTUK PENGOBATAN

3 Kombinasi (DHP) ( tablet salut selaput V

4 Kuinin tablet 200 mg V