8.2.1 Ep 6 Formularium-Obat-2014

DAFTAR FORMULARIUM OBAT
PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS

LANJAS
KABUPATEN BARITO UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng No. 67 Telp. 0519 21370
MUARA TEWEH - 2016
DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS LANJAS KABUPATEN BARITO UTARA
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, S P
KELAS TERAPI U
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,
ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK
NARKOTIK
Kodein tab 10 mg v
1.2 ANALGESIK NON
NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg v
tab 400 mg v v v
2. Ibuprofen Sir 200 mg/ 5 mL
sir 100 mg/5 mL
4. Ketorolac Inj 10 mg/ml, v
Inj 30 mg/ml, v
5. Kalium Diklofenak tab 50 mg, v

6. Natrium Diklofenak tab 50 mg, v
7. Parasetamol tab 500 mg, v v v

sir 120 mg,/5 ml,
v v v
btl 60 ml
Tts (Drop) 60 mg/0,6
v
ml
supp 240 mg v
supp 125 mg v
8. Meloksikam Tablet 15 mg v
250mg/ml,
9. Metamizole inj Ampl@2ml v
1.3ANTIPIRAI
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
1 Alopurinol tab 100 mg, v
tab 500 mg, btl
2 Probenesid 100/1000 tab v
2 ANESTETIK
2.1ANESTETIK LOKAL
semprot, btl 100 ml,
Kemasan harus
Etil Klorida kedap v v
udara
inj infiltr 1% (HCl),
Lidokain v v v
Amp@ 2 ml
inj infiltr 2% , s.k (HCl)
Comp, Amp@ 2 ml v v v
gel 2%, tube 10 g v
2.2ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
i.h, gas dalam
Oksigen tabung v v v
2.3 PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk

Atropin tab 0,5 mg v
inj. 0,25 mg/mL
(i.v./i.m/s.k.) v
Diazepam inj. i.v./i.m 5 mg/ml, v
3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

inj 5 mg/ml (sebagai
1 Deksametason natrium fosfat),Amp v v v
@ 1 ml
inj i.v/i.m 10 mg/ml
2 Difenhidramin v v v
(HCl), amp @ 1 ml
inj i.v/ s.k/i.m 0,1%
(sebagai
3 Epinefrin (Adrenalin) v v v
HCl/bitartrat), Amp
@
1 ml
4 Klorfeniramin tab 4 mg (maleat), v v v
5 Loratadin tab. 10 mg v
6 Setirizin tab. 10 mg v
Sirup 5 mg/ml v
4 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1KHUSUS
1 Atropin inj. 0,25 mg/mL v
3 Kalsium Glukonat Inj. 100 mg/ml v v v
(Ca Gluconat)
4.2 UMUM
Karbon Aktif (karbo Adsorben) v v v
5 ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 Diazepam inj i.m/i.v 5 mg/ml, v
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
lar rektal 5 mg/2,5
mL v
kaps 100 mg (garam
Fenitoin Na.
2 Na), kaps v
inj 50 mg/ml (garam
Na), ktk 10 amp @ 2
ml v
v
3 Fenobarbital tab 30 mg, v
Inj.50 mg/ml v
4 Magnesium Sulfat inj 20% v v v
inj 40% v v v
tab sal 250 mg v
5 Valproat tab sal 500 mg v
sir 250 mg/5 mL v
6 Karbamazepin tab 200 mg v
6 ANTIINFEKSI
6.1ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1. Albendazol tab 400 mg v v v
2. Mebendazol tab 100 mg, 500 mg v
tab scored 125 mg
3. Pirantel &250 mg (sebagai v v v
pamoat),
4. Prazikuatel
tab scored 300 mg &
v
600 mg
6.1.2 Antifilaria
tab scored 100 mg
Dietilkarbamazin v
(sitrat),
6.2ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
tab scored 500 mg,
1 Amoksisilin Trihidrat ktk 10 str @ 10 tab v v v
scored
sir `125 mg/5ml v v v
Sir. forte 250 mg/5 ml v v v
serb inj i.m/i.v 1000
2 Ampisilin mg/vial (sebagai v
garam Na),
3 Amoksiklav Kapl. 625 mg
Benzatin inj i.m 1,2 juta UI/ml, ktk
v
4 Benzilpenisilin 25 vial @ 4 ml
inj i.m 2,4 juta UI/ml, ktk
25 vial @ 10 ml v
serb inj i.m 3 juta UI/vial,
5 Prokain Benzilpenisilin ktk 100 vial
v
serb inj i.m 1 juta UI/vial, v
ktk 100 vial
6 Sefadroksil Kaptab 500 mg v
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
Serbuk Inj 1000
v
7 Sefotaksim mg/Vial
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1
1 Doksisiklin kaps 100 mg , v v
kaps 500 mg (HCl),
v v v
3 Tetrasiklin str @ 10 kaps
6.2.2.2 Kloramfenikol
Kloramfenikol Kaps 250 mg, 500 mg v
Serbuk Inj. 1.000 mg v
Thiamfenicol Kaps. 500 mg v
susp 125 mg/5 ml ,
v
btl 60 ml
6.2.2.3 Sulfa-Trimetoprim
1 Kombinasi :
Kotrimoksazol DOEN I Sulfametoksazol 400
v v v
(dewasa) mg
Trimetoprim 80 mg
2 Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi :
Sulfametoksazol 200
v v v
(Btl = 50 ml) mg
Trimetoprim 40 mg
3 Kotrimoksazol forte Kombinasi : v v v
sulfametoksazol 800
mg
trimetropim 160 mg
6.2.2.4 Makrolid
sir 200 mg/5 ml
(sebagai etil
Eritromisin suksinat), v v
btl 60 ml
kaps 500 mg (sebagai
v v
stearat),
6.2.2.4 Aminoglikosida
inj. 10 mg/ml, 40
Gentamisin v
mg/Ml
Krim 0,1 %, 5 gram v v v
Kanamycin Serbuk Inj. 1.000 mg v
klindamisin Kapsul Kaps. 150 mg v
6.2.2.7 Kuinolon
Siprofloksasin tab scored 500 mg v
6.2.2.8 Penggunaan Khusus
Metronidazol tab 500 mg v v v
supp. 500 mg v v
lar infus 5 mg/mL v
sir 125 mg/ 5 mL v v
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
ANTIINFEKSI
6.3 KHUSUS
6.3.1 Antilepra
Dapson tab scored 100 mg, v
kaps dalam minyak
v
Klofazimin, micronized 100 mg,
Rifampisin kaps 300 mg v
6.3.2 Antituberkulosis
tab 300 mg, btl
1000
v
1 Isoniazid tab
2 kombinasi untuk 1 tab/15 kg BB,
maks
dewasa: Paduan
selama 2 bulan v
dalam bentuk dosis
pertama.
tetap (KDT/FDC)
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 75 mg
Pirazinamid tab 400 mg
Etambutol tab 275 mg
3 kombinasi untuk 1 tab/15 kg BB,
maks
dewasa: Paduan
selama 2 bulan v
dalam bentuk dosis
pertama.
tetap (KDT/FCD)
Isoniazid tab 150 mg
4 Kombinasi untuk
anak : Paduan 1 tab/5-8 kgBB,
dalam maks
bentuk dosis tetap 2 bulan pertama, v
(KDT/FCD) pemberian setiap
Isoniazid tab 50 mg
1 tab/5-8 kgBB,
5 Kombinasi untuk maks
anak : Paduan
dalam 4 bulan lanjutan
v
bentuk dosis tetap pemberian 3x
(KDT/FCD) seminggu
6 Isoniazid tab 50 mg
kombinasi untuk maksimal 448 tab
dewasa: (Paduan selama 2 bulan
v
dalam bentuk pertama, pemberian
Kombipak) setiap hari.
kapl 150 mg; 450
Rifampisin mg
Isoniazid tab 75 mg; 300 mg
Pirazinamid tab 400 mg; 500 mg
tab 275 mg; 250
mg;
Etambutol 500 mg
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
7 Kombinasi untuk maksimal 144 tab
dewasa : Paduan selama 4 bulan,
v
lanjutan pemberian
dalam bentuk 3x
kombipak seminggu
Rifampisin 450 mg
Isoniazid 300 mg
8 maksimal 280 tab
kombinasi untuk selama 2 bulan
v
anak : (Paduan
dalam pertama pemberian
bentuk Kombipak) setiap hari.
9 maksimal 336 tab
kombinasi untuk selama 4 bulan
v
anak : (Paduan
dalam lanjutan pemberian
bentuk kombipak) setiap hari.
Denga
n
Streptomisin serb inj 1000 mg/vial kemas
(sebagai sulfat),
kotak an
khusu
100 vial s
Antiseptik Saluran
6.3.3 Kemih
Kaps 400 mg
(Katalogue 2014)-
Asam Pipemidat v
Urotractin 400 (
Rp.1815,-)
Metenamin mandelat tab salut enterik 500
v
(heksamin mandelat) mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi, Sistemik
untuk
Kandidis
Kaps 50 mg, 150 ais
1 Flukonazol mg sisemik
v
tab scored 125 mg,
v
Griseofulvin,
2 micronized 500 mg,
3 Ketoconazol tab.200 mg v
tab salut 500.000

v
4 Nistatin UI/tab,
susp 100.000 UI/ml,
v
btl 12 ml
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
6.4.2 Antifungi, Topikal
1 Antifungi DOEN Salep, pot 30 g v v v
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
tab vagina 100.000
Nistatin v v v
2 UI/tab,
3 Mikonazol krim 2 % v v v
4 Ketokonazol krim 2 % v v
Lain-lain, obat
6.4.3 Topikal v
Konsentrat 3,6
Polikresulen mg/ml
Toolgras
6.5 ANTIPROTOZOA
Antiamuba dan
6.5.1 Antigiardiasis
tab 500 mg, btl 100
Metronidazol tab v v v
sir 125 mg/5 mL v v
lar infus 5 mg/ mL v
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
doksisiklin kaps 100 mg v
6.5.2.2 Untuk Pengobatan

Antimalaria DOEN tab, btl 500 tab v
Kombinasi :
Pirimetamin 25 mg v
Sulfadoksin 500 mg
Arthemeter inj 80 mg/ml, @ 1 ml v
inj i.v/i.m 60 mg/ml,@
Artesunat 1 ml v
Kombinasi : v
Artesunat tab 50 mg tab
Amodiakuin tab 200
mg
Kombinasi: v
artemether 20 mg
Lumefantrin 120 mg
Kuinin tab 200 mg v
tab 222 mg v
tab 250 mg v
inj 25 % (i.v) v
tab 15 mg (sebagai
Primakuin fosfat), v
6.6ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir tab 400 mg v
krim 5 % v v
NAMA OBAT DAN FASILITAS NOMO
NOMOR R
URAIAN KESEHATAN
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
7 ANTIMIGREN
7.1PROFILAKSIS
Propanolol Tab 10 mg v
7.2SERANGAN AKUT
tab 1 mg (tartrat),
btl
1 Ergotamin 100 tab v
2 Kombinasi : tab, v
Ergotamin 1 mg
Kafein 50 mg
3 VERTIGO
Betahistin mesilat tab 8 mg v
9 ANTIPARKINSON
Triheksifenidil tab 2 mg (HCl), v
10 DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat tab 1 mg, v v v
tab 0.4 mg v v v
2 kombinasi :
ferro sulfat 200 mg tab v v v
asam folat 0.25 mg
Ferro Glukonat
3 .250 mg Kapsul v v v
Vit C

50 mg
Asam Folat

1 mg
Vit B12

7,5 mcg
Cupri Sulfat(CuSO4)
..
0,2 mg
Mangan Sulfat
(MnSO4)
0,2 mg
Sorbitol
.
25 mg
inj 500 mcg/ml, amp

Sianokobalamin
4 (Vitamin @ 1 ml v v v
B12) tab 50 mcg v v v
KOAGULASI, OBAT yang
10.2 MEMPENGARUHI
1 Asam Traneksamat Tablet 500 mg v
Inj. 100 mg/ml v
tab salut 10 mg, v v v
Fitomenadion (Vitamin inj 10 mg/ml, amp @
v v v
2 K1) 1 ml
inj i.m 2 mg/ml, amp
v v v
1 ml
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
12 DIAGNOSTIK
12.2 TES FUNGSI
12.2.3 Lain - lain
tts mata 2.5
Fluoresein mg/ml
12.3 TES KULIT
Tuberkulin Protein inj i.k 1:10, ktk 1 vial
Purified Derivative 2 ml
13 DISINFEKTAN dan
ANTISEPTIK
13.1 ANTISEPTIK
cairan 3 % , btl
1000
Hidrogen Peroksida
ml v v v
Klorheksidin Glukonat lar 15% v
lar 4 % v
cairan konsentrat
3.6
Polikresulen mg/mL v v v
lar 100 mg/ml, Btl
30
Povidon Iodida mL, 300mL v v v
13.2 DISINFEKTAN
cairan 70%. 1000
Etanol mL v v v
Kresol Tersaponifikasi
cairan, btl 800 mL,
1000
50% (lisol) mL+C345+D494 v v v
14 GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk
14.1 PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN
BAHAN UNTUK AKAR GIGI
1 Eugenol cairan, btl 10 ml v

2 Formokresol cairan, v
gutta percha dan
paper
3 points 15-40 mm v
45-80 mm
4 Kalsium Hidroksida pasta v
Klor fenol
metholkamfer
5 (CHKM) cairan, v
6 klorheksidin lar 0.2% v
7 Natrium Hipoklorid cairan konsentrat 5% v
Pasta Pengisi Saluran
8 Akar v
9 Cresofen cairan, btl v
v
ANTIFUNGI
14.2 OROFARINGEAL v
Nistatin susp 100.000 IU/mL
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

Fluor Kapl 1 mg v
Sediaan Topikal
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
14 BAHAN TUMPAT
Bahan Tumpatan
1
lar dan serb, btl 100
Sementara g v
Glass Ionomer
2 v
ART(High Str) serb, btl 10 g
lar, btl 6 g (4,8 ml)
3 Komposit light cure ( A2 A3 v
bahan tumpatan
tetap
)
4 Bonding v
5 Eaching v
14.5 PREPARAT LAINNYA
anesteik lokal gigi
v v
1 DOEN kombinasi :
lidokain HCl 2% inj 2 ml v v
epinefrin 1 : 80.000 pasta 5% v v
semprot 15% v v
kertas warna
penanda v v
2 artikulating paper oklusi
3 etil klorida semprot , btl 100 ml v v
Devitalisasi Pasta
4 (Non pasta v
Arsen)
surgical ginggival
5 pack pasta v
cubicles 1x1x1 cm,
6 Spons Gelatin klg v
50 butir
7 Semen zinc fosfat Elite Cement v
8 Celuloid Strip v
9 Matrix Band v
10 Mata Boor round, fissure panjang, v
fissure pendek, tapper
boor poles, rubber poles
(untuk screening/ sikat
gigi
11 Disclosing agent bersama)
v
15 DIURETIK
tab 40 mg, btl 250
Furosemida tab v v
inj i.v/i.m 10 mg/ml,
@ 2 ml v
hidroklortiazid tab 25 mg v v v
spironolakton tab 25 mg v
16 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes, Oral
1 Glibenklamida tab 5 mg, v
2 Metformin tab 500 mg, v
3 glemipirid tab 2 mg v
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang
MEMPENGARUHI FERTILITAS
Sesuai dengan Program KB Nasional
yang dikoordinir BKKBN
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
16.3.4 Kontraseptik
16.3.4.1 Kontraseptik, Oral
pil, 1 blister @ 21
v
Kombinasi : tablet hormon v v
Levonorgestrel 150
mcg dan 7 tablet placebo
Etinil Estradiol 30
mcg
Kontraseptik,
16.3.4.2 Parenteral
Medroksi
Progesteron
Asetat inj depo 150 mg v v v
Kontraseptik,
AKDR
16.3.4.3 (IUD) v
copper T set / buah
16.3.4.4 kontraseptik, implan v
implan 2 rods, 75 mg
levonorgestrel (3-4 thn)
etonogestrel implan 68 mg v
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
Propilitiourasil ( PTU) tab scored 100 mg, v
16.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason tab 0,5 mg, v v v
inj 5 mg/ml (sbg
Natrium Fosfat),amp
1
ml v v v
3 Metilprednisolon Tablet 8 mg, v
4 Prednison tab 5 mg, v v v
17 KARDIOVASKULER, OBAT
17.1 ANTIANGINA
1 Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg, v
2 Lidokain inj. i.v 100 mg v
3 Amlodipin tab 10 mg v
17.2 ANTIARITMIA
1 Propanolol tab 10 mg (HCl), v
2 digoksin tab 0.25 mg v
17.3 ANTIHIPERTENSI
1 Amlodipin tab 10 mg v
2 Hidroklorotiazida (HCT) tab 25 mg, v v v
3 Kaptopril tab scored 25 mg, v v
4 nifedipin kaps 10 mg v
Tab SR 20 mg
(ADALAT Oros ) v v v
Tab SR 30 mg v
5 propanolol tab 10 mg v
6 diltiazem tab 30 mg v
NAMA OBAT DAN
NOMOR URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
tab 80 mg, bls @
Asam Asetilsalisilat 10
(Asetosal) tab v
tab 100 mg, bls @
10
tab v
GAGAL JANTUNG,
17.6 OBAT
1 Bisoprolol tab 2,5 mg v
tab 0,25 mg,
(Hanya
u/ gagal jantung dg
2 Digoksin v
atrial fibrilasi atau
sinus takikardi)
tab 40 mg, str @
10
3 Furosemida tab
inj i.v/i.m 10
mg/ml,
amp @ 2 ml
tab scored 12,5
5 Kaptopril
mg,str@10 tab v
tab scored 25 mg,
str
@ 10 tab scored v
7 spironolakton tab 25 mg v
17.7 SYOK, OBAT

untuk Syok
Kardiogenik dan
17.7.1 SEPSIS
3 Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml v
norepinefrin inj 1 mg/ml v
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
5 Simvastatin tab scored 10 mg, v
tab 20 mg v
17.9 ANTIHEMORHOID
17.9.1 Antiheorhoid Oral
Haemorhogard Kap v
17.9.1 Antiheorhoid Topikal
Antiheorhoid Doen Supp. v
Antiheorhoid+ Steroid Supp. v
Antiheorhoid +
Neomicin Supp. v
18 KULIT,OBAT TOPIKAL untuk

18.1 ANTIAKNE
asam retinoat krim 0,1 % v
18.2 ANTIBAKTERI
1 Antibakteri DOEN salep, tube 5 g v
Kombinasi :
Basitrasin 500 UI/g
Polimiksin B 10.000
UI/g
NAMA OBAT DAN
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
Salep, Krim 20
2 Natrium Fusidat mg/g v
salep 1 %, tube 5
3 gentamicin g v
Jeli 15 gram, 20
Neomisin 0,5%+Ekstrak gram
4 placenta 10% v
18.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN salep, pot 30 g v
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
tab vaginal 100.000
2 Nistatin UI/tab v
3 Mikonazol krim 2 % v
4 Ketokonazol Krim v
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
krim
0,1% (valerat),
1 Betametason tube 5 g v
4 Flusinolon Asetonit Krim , Salep 0,025 % v
krim
2,5% (asetat),
5 Hidrokortison tube 5 g v
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2 - 4 Salep, pot 30 g v
Kombinasi :
Asam Salisilat 2%
Belerang Endap 4%
2 Permetrin krim 5 % v
3 Gamexan + Usnic Acid krim 15 mg v v
18.8 LAIN - LAIN
Bedak Salisil serb 2%, ktk 100 g v v
20 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN

20.1 ORAL
serb, 100 ktg, tiap
Garam Oralit ktg
1 untuk 200 ml air v v
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi
sedikit 2-3 teguk untuk
Kalium Klorida 0,30 g menghindari muntah
Trinatrium Sitrat
Dihidrat
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70
g
2 Natrium Bikarbonat tab 500 mg, v v

3 Zinc tab 20 mg, v v
20.2 PARENTERAL
lar infus 5%, btl 500
Glukosa ml v
lar infus 10%, btl
500
ml v
lar infus 40%, btl 25 ml v
NAMA OBAT DAN
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
Ringer Laktat lar infus, btl 500 ml v v

Ringer Asetat lar infus, btl 500 ml v
KA-EN 3A, 3B lar infus, btl 500 ml v
NaCl 0,9% lar infus, btl 500 ml v
D5 1/2 NS, D5 1/4 NS lar infus, btl 500 ml v v
20.3 LAIN - LAIN
ktk, amp/vial @ 10
Air untuk Injeksi ml/20 ml v
21 MATA, OBAT untuk
21.1 ANESTETIK LOKAL
tts mata 0,5% (HCl),
Tetrakain btl 5 ml v
21.2 ANTIMIKROBA
4 Kloramfenikol tts mata 0,5 % v
tts mata 1 % v
salep mata 1 % v
Salep mata , Tetes
3 Gentamisin Mata 0,3 %
22 OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS

22.1 OKSITOSIK
tab salut 0,125 mg
Metilergometrin (maleat), v v
inj 0,200 mg/ml amp
@ 1 ml
inj 10 UI/ml, amp @
1
Oksitosin ml v v
23 PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
Diazepam tab 2 mg, v
tab 5 mg, v
inj i.m 5 mg/ml,amp
@ 2 ml v
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
tab salut 25 mg
Amitriptilin (HCl),bls @ 10 tab v
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
23.4 ANTIPSIKOSIS
Haloperidol tab 0,5 mg, v
tab 1,5 mg, v
tab 2 mg, v
tab 5 mg, v
inj i.m 2 mg/ml
(HCl),
p @ 1 ml v
inj i.m 5 mg/ml (HCl),
amp @ 1 ml v
NAMA OBAT DAN
FORMULASI
PUSKE Polindes/
KELAS PUST
TERAPI U
KEMASAN]
inj 50 mg/ml
(sebagai
dekanoat), amp @ 1
ml (long acting) v
Klorpromazin tab salut 100 mg

(HCl), v
inj i.m 25 mg/ml
(HCl), ktk 100 amp
@
1 ml v
inj 5 mg/mL (i.m.) v
SALURAN CERNA, OBAT untuk
2
5 25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida DOEN I tab kunyah, v v
Kombinasi :
Aluminium Hidroksida
200 mg
Magnesium Hidroksida
200 mg
Antasida + Simetikon
2 Susp Suspensi 60 ml v
Antasida + Simetikon
3 tab tab kunyah, v
4 Omeprazol Kaps 20 mg, I Jam ac v
5 Ranitidin tab 150 mg v
injeksi, 25 mg/ml,
Ampl @ 2 ml v
25.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat tab 50 mg, v
2 Domperidon tab 10 mg v
sir 5 mg/ 5 mL v
tab salut 25 mg
3 Klorpromazin (HCl), v
inj i.m 25 mg/ml (HCl),
amp
@ 1 ml v
inj i.m 5 mg/ml (HCl),amp
@ 2 ml v
4 Metoklopramid tab 10 mg v
injeksi v
5 Ondansetron Tab, 4 mg, 8 mg v

Inj. 2 mg/ml v
25.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN sup, ktk 100 sup v
Kombinasi :
Bismut Subgalat 150
mg
Heksaklorofen 2,5 mg
Lidokain 10 mg
Seng Oksida 120 mg
sup ad 2 g
NAMA OBAT DAN
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
Haemorhogard Kap v
3 Antiheorhoid+ Steroid Supp. v
Antiheorhoid +
4 Neomicin Supp. v
25.4 ANTISPASMODIK
tab 0,5 mg (Sulfat),
Atropin klg 100 tab v
inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml
(Sulfat), @ 1 ml
Hiosin butilbromid tab 10 mg v
Inj 20 mg/ml v
25.5 DIARE, OBAT untuk
1 Attapulgit tab, 600 mg v
Tab. Komb. (700
Attapulgit + Pektin mg+50 mg)
tiap ktg untuk 200
ml
v v
2 Garam Oralit air
Kombinasi :
Diminum sedikit
Natrium Klorida 0,52 g demi
Kalium Klorida 0,30 g sedikit 2-3 teguk
Trinatrium Sitrat
Dihidrat untuk menghindari
0,58 g muntah
Glukosa Anhidrat 2,70
g
3 zinc tab disp 20 mg v v v
sir 20 mg/5mL
4 Lactobacillus Komb Sachet = 1 gram v
L. Acidophillus, B. Longum,
S.
Thermophillus 1.000.000
cfu/g, kalsium susu, Vit C, Vit
B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit
B2, Vit B1
4 kombinasi Syrup v
kaolin 550 mg
pektin 20 mg
5 Loperamid Tablet v
tdk digunakan u/
anak
25.6 KATARTIK
1 Gliserin tts 10 mg/mL
tts 100 mg/mL
2 bisakodil tab sal 5 mg v v
sup 5 mg
sup 10 mg v
3 Laktulosa sir 10 g/ 15 mL
26 SALURAN NAPAS, OBAT
untuk
26.1 ANTIASMA
1 Metilprednisolon Tablet 8 mg v
2 Aminifilin Tablet 200 mg v v v
Inj 24 mg/ml v
NAMA OBAT DAN
FORMULASI
PUSKE Polindes/
KELAS PUST
TERAPI U
KEMASAN]
3 Deksametason tab 0,5 mg, v v v
inj i.v 5 mg/ml (Natrium
Fosfat) amp @ 1 ml v v
4 Efedrin tab 25 mg (HCl),
5 Epinefrin (Adrenalin) inj 0,1% (sebagai v v v
HCl/Bitartrat), amp @ 1
ml
tab 4 mg (sebagai
6 Salbutamol Sulfat), v v v
lar ih 0,5 % v
lar ih 0,1 %
Nebules 2,5 mg/2,5 ml v
Rotacap 200
mcg/cap v
Ipratropium Bromida
7 Kombinasi (Nebules) 0,52 mg v
Salbutamol 2,5 mg v
(Combivent)
26.2 ANTI IFLUENZA

Parasetamol Komb.
Tablet
1
Flu Tablet v v v
Parasetamol .. 500
mg
Tripolidina HCl ...2,5
mg
Pseudoefedrina ...30
mg
26.3 ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan Tab. v v
Kombinasi :
Dekstromethorfan 15 mg,
Parasetamol 500 mg. PPA
12,5
mg, CTM 2 mg
Dekstrometorfan Syr.
2 Komb.: Btl 60 ml v v
Per 5 ml
mgd.Dekstromethorfan
7,5 mg Pseudoefedrin 15
mg,
3 Codein tab 10 mg, v
26.4 EKSPEKTORAN
Obat Batuk Hitam
1 (OBH) cairan 100 ml v v
2 OBH Komb Batuk Pilek Sirup 60 ml v
komposisi, Setip 5 ml
mengandung :
Succus 125
Liquiritiae mg
Ammonium Chlorida 100 mg
Ephedrine HCl 3 mg
CTM 1 mg
3 Gliseril Guaiakolat Tab. 100 mg v
3 Ambroxol Tab.30 mg v
4 Bromheksin Tab.8 mg v
5 Bromheksin Kombinasi TABLET v
Tab : Bromheksin 8 mg,
Difenhydramin HCl 25 mg,
Parasetamol 400
mg
NAMA OBAT DAN
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
OBAT untuk PENYAKIT
26.5 PARU OBSTRUKSI KRONIS
kombinasi nebulizer 0,025 % v
Ipratropium Bromida
0,52
mg ih. 20 mcg/puf
salbutamol 3,01 mg v
27 SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGARUHI

27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
inj i.m/i.v, ktk 10 vial
@
Serum Anti Bisa Ular 5 ml v
A.B.U. I
inj i.m 10.000
UI/vial,
Serum Antidifteri
(A.D.S) ktk 10 vial @ 5 ml v
inj i.m 20.000 UI/vial, ktk
10
vial @ 10 ml
inj i.m 100 UI/ml,
Serum Antirabies vial @
20 ml (Digunakan
untuk
pengobatan post- v
exposure di daerah
rabies)
inj i.m 200 UI/ml,
vial @
20 ml
Serum Antitetanus Untuk
(A.T.S) Pencegahan : v
inj i.m 1500 UI/amp,
@
v
1 ml
Untuk
Pengobatan :
inj i.m/i.v 10.000 UI/amp,
amp @ 2 ml
v
inj i.m/i.v 20.000 UI
/vial,vial
@ 4 ml
v
hepatitis B
imunoglubulin inj 0.5 ml
(human) v
Human tetanus inj i.m 250 UI
imunoglobulin v
(Tetagam P) inj i.m 500 UI v
tetanus toxoid inj v
27.2 VAKSIN
Vaksin B.C.G inj i.k v v v
inj s.k, ktk 10 vial
(10
Vaksin Campak dosis) @ 5 ml v v v
Vaksin Hepatitis B inj 20 mcg/ml, ktk 1
Rekombinan vial 0,5; 1 ml
inj i.m, ktk 10 vial @
Vaksin Jerap Difteri 5
Tetanus (DT) ml v
inj i.m, ktk 10 vial @
Vaksin Jerap Difteri 5
Tetanus Pertusis (DTP) ml v
FORMULASI
PUSKE Polindes/
KELAS PUST
TERAPI U
KEMASAN]
Vaksin Jerap inj i.m, ktk 1 vial 5
Tetanus(Tetanus ml
Adsorbed Toxoid) v v v
tts, ktk vial 10/20
Vaksin Polio dosis v
drops 10 dosis v
serb inj s.k/i.k, @ 1 dosis
Vaksin Rabies, untuk +
manusia 7 amp pelarut @ 2 ml v
Booster : ktk 5 amp @ 1
dosis + 5 amp pelarut @
4
ml v
vaksin jerap difteri
inj i.m
tetanus (dT) v
vaksin penta valent v
TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT
28 untuk
1 hidrogen peroksida lar 3 % v
2 lidokain cairan semprot 10% v
29 VITAMIN dan MINERAL
Asam Ascorbat
(Vitamin
1 C) tab 50 mg, v
tab 250 mg v
2 Asam Folat Tablet 1 mg v
Tablet 400 mcg v
2 Ergokalsiferol (vit D2) kaps 50.000 UI v
susp 10.000 UI/ml v
3 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg v
4 Kombinasi : v v v
Ferro Glukonat 250 mg Kapsul
Vit C .. 50 mg
Asam Folat 1 mg
Vit B12 7,5
mcg
Cupri Sulfat(CuSO4) 0,2
mg
Mangan Sulfat (MnSO4)
0,2
mg
Sorbitol . 25
mg
5 Ferro sulfat 200 mg tab salut v v v
Asam folat 0.25 mg
Fitometadion (vitamin
6 K1) inj 10 mg/ml v
inj 2 mg/ml v
7 Kalsium Laktat (Kalk) tab 500 mg, v v v
8 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml v
inj 10% v
9 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (HCl), v
tab 25 mg (HCl), v
inj 100 mg/ml v
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
kaps lunak 100.000

10 Retinol (Vitamin A) UI, v v v
kaps lunak 200.000
UI
(sebagai Palmitat), v
Sianokobalamin (vit
11 B12) tab 50 mcg v
Inj. 500 mg/ml -
Amp.1ml v
12
Tiamin (Vitamin B1) tab 50 mg (HCl), v
13
Vitamin B Kompleks tab, v v v
14
Vitamin B Kompleks tablet salut gula
+Eksatrak Hati v
15 Vitamin Neurotropic
a. Kombinasi Tab v
Vit B1 100 mg,
Vit B6 200 mg
Vit B12 200 mcg
b. Neurotopic Inj. (Vi B1 Inj v
100 mg, B6 100 mg,
B12 5000 mcg)
16 Multivit + curcuma Syrup Btl v
17 multivit tambah darah + Tablet Salut selaput
as.folat v
18 Fursitiamin HCl Ampul
(alinamin inj) v
Vitamin E 400, Vit E
19 200 Vegicapm / licap v
d-alpha Tocopherol
200
d-alpha Tocopherol
400
30.Koenzym dan Metabolitikum lain
Piracetam tablet 800mg v
injeksi 3gr/ampul v
citicolin injeksi v
demakolin tablet v v v
obat batuk pilek
hustab
syr Syrup v v
Librozym plus tablet v
Vit E 400 IU sofcaps v
bisoprolol 5 mg v
gentian violet v v v
lactobacilus tab
31 Alkes Habis pakai
lester Leucoplast v v v
Hypafix v v v
masker tali/ karet/loop v v v
Handscoen steril v v v
non steril v v v
FORMULASI
PUSKE Polindes/
PUST
KELAS TERAPI U
KEMASAN]
i.v cateter 18 v
20 v
22 v
24 v
cat gut chromic no 2/0 v
plain no 3/0 v
silk no 3/0 v
no 11, 13 bulat dan
mess runcing v
foley cateter 16 v
18 v
urin bag bag v
NGT Neonatus set v v
Infuset dewasa v
anak v
kasa 30m x 80cm v v v
16x16 v v v
4 x 10 v
elastis v
kapas 0,25g v v v
Transfusion set set v
ginec,steril,non
sarung tangan streril v v v
Selang Oksigen piece v
Mortir Stamper pasang v
Stik 3 GPH bh v
GDA pak Easytouch v
Monokonal A v
Monokonal B v
Planotest test/ pak v
Kertas lakmus pak v

8.2.1 Ep 6 Formularium-Obat-2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

8.2.1 Ep 6 Formularium-Obat-2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

4. Ketorolac Inj 10 mg/ml, v

5. Kalium Diklofenak tab 50 mg, v

7. Parasetamol tab 500 mg, v v v

2.3 PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk

3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

tab salut 500.000

6.5.2.2 Untuk Pengobatan

inj 500 mcg/ml, amp

1 Eugenol cairan, btl 10 ml v

14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

17.7 SYOK, OBAT

18 KULIT,OBAT TOPIKAL untuk

18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

20 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN

2 Natrium Bikarbonat tab 500 mg, v v

Ringer Laktat lar infus, btl 500 ml v v

22 OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS

Klorpromazin tab salut 100 mg

5 Ondansetron Tab, 4 mg, 8 mg v

26.2 ANTI IFLUENZA

27 SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGARUHI

kaps lunak 100.000

Anda mungkin juga menyukai