Ruangan :

Nama KARU :
NIP Karu :
Pendamping 1 (PNS)
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Pendmaping 2
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Direktur/Mewakili
Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
DATA RUJUKAN
Nama Dokter :
Nama Pasien :
Umur Pasien :
Jenis Kelamin Pasien :
Diagnosa :
Tanggal :
Hari :
Jam
Tujuan Rumah Sakit :
Tujuan Kota :
Provinsi :
Armada :
Tiket Transport :
Tarif Hotel per hari :
Lama Nginap :
Jumlah Petugas :

Sekda kah yang ttd?

Pejabat Pemda
Jabatan
Pangkat
NIP

Tanggal tiba di tujuan

Jam Tiba di Tujuan
VIP
WIDYA SOFHA,S.Kep.NS
19810531 200501 2 015
Pendamping 1 (PNS)
Yuverly, A.Md.Kep
197107261996031002
Pernata Tk. I / IIId
Perawat
Pendmaping 2
RUSTIPA ABRI
196910052006041009

Pengatur Muda (II/a)

Pelaksana

Direktur/Mewakili
drg. DWI AGUS SETIJOWATI
PEMBINA Tk. I / IV A
19670827 199303 2 007
DATA RUJUKAN
dr.Wahidah Asurawati
Ny. Hajah Rajiah
43 Tahun
Perempuan
Ca. Colon Asenden Post Ileostomy.
20 Mei 2017
Sabtu
14.00
RSU Ulin
BANJARMASIN
Kalimantan Selatan
Ambulance Rumah Sakit
Rp - betul
Rp 275,000
2
1

Ya (Ya/Tidak)
Drs. BAMBANG EDHY PRAYITNO,MM
SEKRETARIS DAERAH
PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d)
195806111983031011

Saturday, April 12, 2014

21:00 WIB
22 Mei 2017
(Ya/Tidak)
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jl. Yetro Singseng No. 2, Telp. (0519) 21051 21528, Fax. (0519) 21528 Muara Teweh

NOTA PERTIMBANGAN

Kepada : Direktur RSUD Muara Teweh

Dari : KepalaRuangan VIP
Nomor : 800 / /RSUD/2016
Tanggal : Saturday, May 20, 2017
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rujukan Pasien

ISI PERTIMBANGAN
I. Berdasarkan peniaian dokter yang merawat dr. Umi .Fatmah
Menyebutkan bahwa penderita/pasien sebagai berikut :
Nama : Ny. Hajah Rajiah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 43 Tahun
Diagnosa Sementara : Ca. Colon Asenden Post Ileostomy.
Dirujuk ke : RSU ULIN Banjarmasin
II. Bekaitan dengan point I, kami mengusulkan untuk mendampingi rujukan tersebut deng
menugaskan :
a Nama : Yuverly, A.Md.Kep
NIP : 197107261996031002
Pangkat/ Gol : Pernata Tk. I / IIId
Jabatan : Perawat

b. Nama : RUSTIPA ABRI

NIP : 196910052006041009
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Pelaksana

III. Demikian nota pertimbangan disampaikan dan mohon petunjuk untuk selanjutnya.

Kepala Ruangan VIP

WIDYA SOFHA,S.Kep.NS
NIP. 19810531 200501 2 015

Tembusan disampaikan kepada YTH :

1.Kepala Bagian Keuangan RSUD Muara Teweh Di Muara Teweh.
 KABUPATEN BARITO UTARA
SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
(0519) 21051 21528, Fax. (0519) 21528 Muara Teweh

OTA PERTIMBANGAN

ISI PERTIMBANGAN
erawat dr. Umi .Fatmah
n sebagai berikut :

Colon Asenden Post Ileostomy.

mengusulkan untuk mendampingi rujukan tersebut dengan

aikan dan mohon petunjuk untuk selanjutnya.

Kepala Ruangan VIP

WIDYA SOFHA,S.Kep.NS
NIP. 19810531 200501 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jl. Yetro Singseng No. 2, Telp. (0519) 21051 21528, Fax. (0519) 21528 Muara Teweh

SURAT TUGAS
NOMOR : 800/ /RSUD/2016

Dasar : 1. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 8 Tahun 2014 tentang Ketentuan Per
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara.

2. Nota Pertimbangan dari Kepala Ruangan VIP tentang penugasan atau meng
penerbitan Surat Tugas.

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : 1 Nama : Yuverly, A.Md.Kep
NIP : 197107261996031002
Pangkat/ Golongan : Pernata Tk. I / IIId
Jabatan : Perawat

2. Nama : RUSTIPA ABRI

NIP : 196910052006041009
Pangkat/ Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Pelaksana

Untuk : Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas dalam rangka merujuk pasien a.n. Ny.
Rajiah ke RSU Ulin BANJARMASIN

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Penugasan 3 (Tiga) hari mulai tanggal 20 Mei 2017 s.d. 22 Mei 2017

Melapor hasil pelaksanaan tersebut kepada Direktur RSUD Muara Teweh

2. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan perbaika
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Muara Teweh

Pada Tanggal 20 Mei 2017
Direktur RSUD Muara Teweh
Mewakili,
 EDY MULYADI, S.Kep
NIP. 196611101987031010

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala Bagian TU RSUD Muara Teweh di Muara Teweh.
3. Bendaharawan Pengeluaran RSUD Muara Teweh di Muara Teweh.
TAH KABUPATEN BARITO UTARA
AH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
, Telp. (0519) 21051 21528, Fax. (0519) 21528 Muara Teweh

URAT TUGAS

Barito Utara Nomor 8 Tahun 2014 tentang Ketentuan Perjalanan

an Pemerintah Kabupaten Barito Utara.

an dari Kepala Ruangan VIP tentang penugasan atau mengajukan

Tugas.

MEMERINTAHKAN

tah Perjalanan Dinas dalam rangka merujuk pasien a.n. Ny. Hajah
BANJARMASIN

3 (Tiga) hari mulai tanggal 20 Mei 2017 s.d. 22 Mei 2017

aksanaan tersebut kepada Direktur RSUD Muara Teweh

anakan dengan penuh tanggung jawab.
kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan perbaikan
stinya.

Ditetapkan di Muara Teweh

20 Mei 2017
Direktur RSUD Muara Teweh
Mewakili,
 EDY MULYADI, S.Kep
NIP. 196611101987031010
 I. SPD No. :
Berangkat dari : Muara Teweh
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : ###
Ke :

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh,

Mewakili,

EDY MULYADI, S.Kep

NIP. 196611101987031010

II. Tiba di : 2. Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : 3. Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : 4. Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di :
Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan terseb
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata unt
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh,

Mewakili,
 EDY MULYADI, S.Kep
NIP. 196611101987031010

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahk
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apab
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
Teweh,

rjalanan tersebut
mata-mata untuk
ingkatnya.

ra Teweh,
ang mengesahkan
an Negara apabila
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : Lepas
Lampiran : -
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas

Kepada Yth:
Direktur RSUD Muara Teweh
di -
Muara Teweh

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Yuverly, A.Md.Kep
NIP : 197107261996031002
Pangkat dan Gol. Ruang : Pernata Tk. I / IIId
Jabatan : Perawat

2. Nama : RUSTIPA ABRI

NIP : 196910052006041009
Pangkat dan Gol. Ruang : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Pelaksana

Sesuai dengan SPD No. Tanggal ,diperintahkan

melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka pengiriman pasien ke BANJARMASIN a.n. Ny.
Hajah Rajiah umur: 43 Tahun selama 3 (Tiga) hari sejak tanggal 20 Mei 2017 s.d. 22 Mei 2017,
dengan ini menyampaikan laporan sebagai berikut:

1. Tanggal _______________ berangkat dengan menggunakan _________________

2. Tanggal _______________ Jam __________ sampai di IGD RS ___________________ dan

kami menyerahkan pasien ____________________ beserta Surat Rujukan dan catatan
perawatan di jalan kepada Petugas IGD untuk penanganan lebih lanjut.

3. Tanggal _______________ Jam _________ berangkat dari ___________________ menuju

Muara Teweh, dan sampai di Muara Teweh Pada Tanggal_______________ Jam
_______________
Demikian Laporan kami sampaikan kepada Ibu, untuk diketahui.

Yang melaksanakan tugas,

1. ___________________________
Yuverly, A.Md.Kep
2. ___________________________
RUSTIPA ABRI
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : Lepas
Lampiran : -
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas

Kepada Yth:
Direktur RSUD Muara Teweh
di -
Muara Teweh

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Yuverly, A.Md.Kep
NIP : 197107261996031002
Pangkat dan Gol. Ruang : Pernata Tk. I / IIId
Jabatan : Perawat

2. Nama : RUSTIPA ABRI

NIP : 196910052006041009
Pangkat dan Gol. Ruang : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Pelaksana

Sesuai dengan SPD No. Tanggal ,diperintahkan

melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka pengiriman pasien ke BANJARMASIN a.n. Ny.
Hajah Rajiah umur: 43 Tahun selama 3 (Tiga) hari sejak tanggal 20 Mei 2017 s.d. 22 Mei 2017,
dengan ini menyampaikan laporan sebagai berikut:

1. Tanggal _______________ berangkat dengan menggunakan _________________

2. Tanggal _______________ Jam __________ kondisi pasien ______________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3. Tanggal _______________ Jam _________ berangkat dari ___________________ menuju

Muara Teweh, dan sampai di Muara Teweh Pada Tanggal_______________ Jam
_______________
Demikian Laporan kami sampaikan kepada Ibu, untuk diketahui.

Yang melaksanakan tugas,

1. ___________________________
Yuverly, A.Md.Kep
2. ___________________________
RUSTIPA ABRI
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jl. Yetro Singseng No. 2, Telp. (0519) 21051 21528, Fax. (0519) 21528 Muara Teweh

NOTA PERTIMBANGAN

Kepada : Sekretaris Daerah Kabupaten Barito Utara

Dari : Direktur RSUD Muara Teweh
Nomor : 800 / /RSUD/2014
Tanggal : Tuesday, March 25, 2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon diterbitkan ST dan SPD an. Yuverly, A.Md.Kep dkk.

ISI PERTIMBANGAN
I. Dapat kami laporkan bahwa kami telah melakukan rujukan pasien a.n. Ny. Hajah Rajiah,
umur 43 Tahun dengan diagnosa Ca. Colon Asenden Post Ileostomy. atas rekomendasi
dari dr.Wahidah Asurawati

II. Untuk kecepatan kesiapan administrasi dalam keadaan gawat darurat, kami mengeluarkan Surat
Tugas Sementara untuk pelaksanaan kegiatan rujukan.

III. Berkaitan dengan point I diatas, kami menugaskan perawat pendamping untuk rujukan
pasien tersebut adalah :

a. Nama : Yuverly, A.Md.Kep

NIP : 197107261996031002
Pangkat/ Gol : Pernata Tk. I / IIId
Jabatan : Perawat

b. Nama : RUSTIPA ABRI

NIP : 196910052006041009
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Pelaksana

IV. Rujukan pasien tersebut ditujukan ke RSU Ulin BANJARMASIN Provinsi Kalimantan
Selatan, dengan waktu pelaksanaan 3 (tiga) hari tanggal 20 Mei 2017 - 22 Mei 2017

V. Demikian nota pertimbangan disampaikan dan mohon petunjuk untuk selanjutnya.

Direktur RSUD Muara Teweh,

drg. DWI AGUS SETIJOWATI
Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 196708271993032007
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Akhmad Yani Nomor 76, Telepon (0519) 21120-22456 Faximile (0519) 21038, 22432 Muara Tew
Provinsi Kalimantan Tengah 73811, email : setdabatara@yahoo.co.id website : www.baritoutarakab.go.id

SURAT TUGAS
Nomor : /III/SPT/2014

DASAR : 1. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 4 Tahun 2012 Tentang Ketentuan Perjalanan Dinas
Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito
Utara dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Barito Utara.

2. Nota Pertimbangan dari Kepala Ruangan VIP RSUD Muara Teweh Nomor :
800/ /RSUD/2014 tanggal 20 Mei 2017.
3. Nota Pertimbangan dari Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh Nomor :
800/ /RSUD/2014 Tanggal 25 Maret 2014.

MEMERINTAHKAN:
KEPADA :

: 1. Nama : Yuverly, A.Md.Kep

NIP : 197107261996031002
Pangkat/Gol. Ruang : Pernata Tk. I / IIId
Jabatan : Perawat

2. Nama : RUSTIPA ABRI

NIP : 196910052006041009
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Pelaksana

UNTUK : Dalam rangka mendampingi rujukan pasien an. Ny. Hajah Rajiah ke RSU Ulin BANJARMASIN

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Penugasan 3 (Tiga) hari mulai tanggal 20 Mei 2017 s.d. 22 Mei 2017
Melapor hasil pelaksanaan tersebut kepada yang memberi Perintah.
2. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung Jawab.
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada tanggal : 20 Mei 2017

a.n. BUPATI BARITO UTARA

SEKRETARIS DAERAH
 Drs. BAMBANG EDHY PRAYITNO,MM
PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d)
NIP. 195806111983031011

Tembusan Disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh
2. Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Muara Teweh di Muara Teweh
3. Bendaharawan Pengeluaran RSUD Muara Teweh di Muara Teweh
A

19) 21038, 22432 Muara Teweh,

e : www.baritoutarakab.go.id

etentuan Perjalanan Dinas

merintah Kabupaten Barito
Barito Utara.

h Nomor :

ara Teweh Nomor :

RSU Ulin BANJARMASIN

Mei 2017
ah.

perbaikan sebagaimana

Muara Teweh
20 Mei 2017

TI BARITO UTARA
TARIS DAERAH
G EDHY PRAYITNO,MM
TAMA MADYA (IV/d)
806111983031011
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Akhmad Yani Nomor 76, Telepon (0519) 21120-22456 Faximile (0519) 21038, 22432 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah 73811, email : setdabatara@yahoo.co.id website : www.baritoutarakab.go.id

: Lembar ke :
: Kode No :
: Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS
(SPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : 1. Yuverly, A.Md.Kep / 197107261996031002

: 2. RUSTIPA ABRI / 196910052006041009

3. a. Pangkat dan Golongan : 1. Pernata Tk. I / IIId

: 2. 196910052006041009

b. Jabatan : 1. Perawat
2. Pelaksana

c. Tingkat menurut peraturan : -

perjalanan

4. Maksud perjalanan dinas : Dalam rangka mendampingi rujukan pasien an. Ny. Hajah Rajiah ke RSU
Ulin BANJARMASIN

5. Alat angkut yang digunakan : Ambulance Rumah Sakit

6. a. Tempat berangkat : Muara Teweh
b. Tujuan berangkat : BANJARMASIN
7. a. Lama perjalanan dinas : 3 (Tiga) hari
b. Tanggal berangkat : 20 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 22 Mei 2017

8. Pengikut :

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : RSUD Muara Teweh
b. Mata Anggaran : 1.02.02.01.18.5.2.2.15.02

10. Keterangan lain-lain :

: Dikeluarkan di :
: Pada tanggal :

a.n. BUPATI BARITO UTARA

SEKRETARIS DAERAH
 Drs. BAMBANG EDHY PRAYITNO,MM
PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d)
NIP. 195806111983031011
Tembusan Disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh
2. Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Muara Teweh di Muara Teweh
3. Bendaharawan Pengeluaran RSUD Muara Teweh di Muara Teweh
RA

19) 21038, 22432 Muara Teweh,

e : www.baritoutarakab.go.id

TO UTARA

n. Ny. Hajah Rajiah ke RSU

Muara Teweh
20 Mei 2017

UPATI BARITO UTARA

RETARIS DAERAH
ANG EDHY PRAYITNO,MM
A UTAMA MADYA (IV/d)
95806111983031011
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :

Tanggal :

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETE

1. Transport Pegawai : Pegawai yan

- BANJARMASIN - Muara Teweh @Rp. - perjalanan di
1 x Rp. - x org Rp. - 1.
2.
2. Uang Harian :
- Tingkat D : Rp. x hr x org Rp. -
- Tingkat E : Rp. x hr x org Rp. -
- Tingkat F : Rp. 280,000 x 3 hr x 2 org Rp. 1,680,000 Tujuan:

3. Biaya Penginapan :
- Tingkat D : Rp. x x hr x org Rp. -
- Tingkat E : Rp. x x hr x org Rp. -
- Tingkat F : Rp. 379,000 x 30% x 2 hr x 2 org Rp. 454,800

4. Uang Representasi : Rp. Rp. -

JUMLAH : Rp. 2,134,800

Terbilang : ###

Muara Teweh,

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang

Rp 2,134,800 Rp 2,134,800
Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

SUPANGGIH Yuverly, A.Md.Kep

NIP.19790703 200801 1 013 NIP. 197107261996031

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,134,800

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang / lebih : Rp. 2,134,800

Pejabat Penatausahaan Keuangan,

 ( Dra. Hj. MURNIATI )
NIP. 19640811 199303 2 006
 KETERANGAN

Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas
Yuverly, A.Md.Kep
RUSTIPA ABRI

Tujuan: BANJARMASIN

erima sejumlah uang sebesar :

2,134,800
Yang menerima,

Yuverly, A.Md.Kep
P. 197107261996031002
 TANDA TERIMA
PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh
Uang Sejumlah : #NAME?
Daftar : Tanda terima biaya Perjalanan Dinas an. Yuverly, A.Md.Kep dkk
Dalam rangka Mendampingi Rujukan Pasien a.n.Ny. Hajah Rajiah ke RSU Ulin BANJARMA
Nomor SPD : 0
Tanggal : 30 Desember 1899

Uang
No Nama Transport Uang Harian Penginapan
Representasi

1 Yuverly, A.Md.Kep Rp - Rp 840,000 Rp 227,400

2 RUSTIPA ABRI Rp - Rp 840,000 Rp 227,400

JUMLAH : Rp - Rp 1,680,000 Rp 454,800

#NAME?

Muara Teweh, ..............................

Mengetahui,
PPTK RSUD Muara Teweh Yang menyerahkan

Zero Sota Rosadi, S.Kep,Ns

NIP. 19721024 199303 1 005 NIP.19790703 200801
ERAH

Rajiah ke RSU Ulin BANJARMASIN

Jumlah Tanda Terima

Rp 1,067,400 1....................

Rp 1,067,400 2....................

Rp 2,134,800

....

Yang menyerahkan,

( SUPANGGIH )
NIP.19790703 200801 1 013
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yuverly, A.Md.Kep

NIP : 197107261996031002
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : tanggal 00 Januari 1900 dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO Uraian Jumlah / Rp.

1.

2. Biaya Penginapan Rp. 379.000 x 30% x 2 Rp 227,400

Jumlah Rp 227,400

2. Jumlah uang pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Muara Teweh, ............................

Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pelaksana SPD,

( Yuverly, A.Md.Kep )
( Dra. Hj. MURNIATI )
NIP: 197107261996031002
NIP. 19640811 199303 2 006
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RUSTIPA ABRI

NIP : 196910052006041009
Jabatan : Pelaksana

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : tanggal 00 Januari 1900 dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO Uraian Jumlah / Rp.

1.

2. Biaya Penginapan Rp. 379.000 x 30% x 2 hr Rp 227,400

Jumlah Rp 227,400

2. Jumlah uang pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Muara Teweh, ............................

Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pelaksana SPD,

RUSTIPA ABRI
( Dra. Hj. MURNIATI )
NIP. 19640811 199303 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 21051-21528 Faximile (0519) 21528 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah 73812, email : rsud@baritoutarakab.go.id

Lembar ke :
Dibayar dan dibukukan :
Pada Tanggal :

KWITANSI Bukti Kas No.

Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.18.5.2.2.15.02
: Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah
Jenis: Pengeluaran

Telah terima dari : Bendaharawan Pengeluaran RSUD Muara Teweh Kabupaten Barito Utara

Uang sebanyak : #NAME?

Yaitu : Bayar Biaya Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam Rangka Merujuk Pasien Ny. Hajah Rajiah
ke RSU Ulin BANJARMASIN a.n. Yuverly, A.Md.Kep dkk.

Terbilang Rp. 2.134.800,-

Muara Teweh,
Tanda Terima,

Nama : Yuverly, A.Md.Kep

Alamat : Muara Teweh

Setuju di bayar Mengetahui :

Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

(drg. Dwi Agus Setijowati ) (Zero Sota Rosadi, S.Kep.Ns) ( Supanggih)

NIP. 19670827 199303 2 007 NIP. 197210241993031005 NIP.19790703 200801 1 013

Barang2 tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut dimasukan Uang tersebut telah dibayar lunas
Cukup dalam keadaan baik oleh dalam daftar inventasi/pemakai kepada yg berhak menerimanya,
Nama : ...................................... Tanggal : ...................................... (.........................................)
Jabatan : ...................................... No. Inv. : ......................................
 Direktur atau Mewakili
NAMA NIP Pangkat
drg. DWI AGUS SETIJOWATI 196708271993032007 Pembina Tk.I (IV/b)
Dra. Hj. Murniati 196408111993032006 Pembina (IV/a)
Hj.Admawaty, SE, M.Kes 195802261982112001 Penata Tk.I (III/d)
Muhdian Bin Mukhtar, SE 195802151981081001 Penata Tk. I (III/d)
Ismansyah, SKM 196609261986031009 Penata Tk. I (III/d)
ZERO SOTA ROSADI,S.Kep.,Ns 19721024 199303 1 005

Daftar Kepala Ruangan

IGD Margono, A.Md.Kep 197312071992121001
VIP WIDYA SOFHA,S.Kep.NS 19810531 200501 2 015
Ruang Penyakit Dalam Edwin Saleh, A.Md.Kep 197401261993031003
Ruang Perawatan Bedah Saripudin Syamsuri, S.Kep 196407081988021002
Kelas I&II Daryanto, A.Md.Kep 198311192006041006
Ruang Perawatan Anak Sholihin, A.Md.Kep 198105312005012015
ICU Yuverly, A.Md.Kep 197107261996031002
Kebidanan Siti Norleini, A.Md.Keb 196808271989012002
 Daftar Rumah Sakit Rujukan
RSUD Puruk Cahu
RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
RSUD Jaraga Sasameh Buntok
RSU Ulin Banjarmasin
RSUD Anshari Shaleh Banjarmasin
RS Sari Mulya Banjarmasin
RS Suaka Insan Banjarmasin

dr. Coa Sao Beng

dr. Edna Roswita
dr. Fredericus Masalle,Sp.B
dr. Yunus Haya, Sp.OG
dr. Umar Said,Sp.PD
dr. Krisye Yulanda L,M.Sc,Sp.A
dr.Lie Affendi, Sp.A
dr Riahdo J. Saragih,Sp.PD
dr.Wahidah Asurawati
dr.Aprida H.Yeni
ujukan Drs. BAMBANG EDHY PRAYITNO,MM
Kalimantan Tengah Drs. H. HAJRANNOR
Kalimantan Tengah Drs. HENDRO NAKALELO,M.Si
Kalimantan Tengah Drs. MASDULHAQ,MAP
Kalimantan Selatan
Kalimantan Selatan
Kalimantan Selatan
Kalimantan Selatan
SEKRETARIS DAERAH PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d) 195806111983031011
ASISTEN PEMERINTAHAN PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c) 196310191989031016
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM PEMBINA Tk.I (IV/b) 196503111993031007
STAF AHLI BUPATI BARITO UTA PEMBINA UTAMA (IV/c) 196205121989031019
 Nama NIP
ABDUL KADIR 196702231988021002
ADE SAPUTRA,A.Md.Kep -
ADRIZAL ADI SUBRATA,S.Kep.Ns -
AGATIS, A.Md.Kep 196810141989111001
AGUNG WIBOWO 197410152007011012
AMAN, AMK.AN 197209211992021002
AMIATUL HIDAYAH, A.Md.Keb -
ANGGRAINI,A.Md.Kep -
ANTONY, Amd.Kep -
APRIANA, A.Md.Kep 198204242006042013
APROLENA KRISNA DEWI, A.Md.Kep 197804112006042020
ARIANI,A.Md.Kep -
ARIF HABIBIE, A.Md.Kep -
ASTUTI LESTINA, AMK 198606082011012012
BERLIAN SINAGA, A.Md.Kep 198507032008012003
BERTHA.F, A.Md.Kep -
BETTY NAOMI SIMBOLON, A.Md.Kep 197808222006042030
CHANDRA H. , A.Md.Kep -
DARYANTO, A.Md.Kep 198311192006041006
DEANY SAFTUARI,SST 197901271997022001
DENNI SALAKI ALEHNU,A,Md.Kep -
DENNY VERAWATI,A.Md.Kep -
DESI ANNA MARANATHA, Amd.Kep -
DEWI ROYANI, Amd.Keb -
DEWI SOSILAWATI, A.Md.Kep 198503102009032014
DIAH RATNASARI, Amd.Kep -
DIKSAN PRIMAKO,A.Md.Kep -
DIPY OKTORIDHA, A.Md.Kep 198210282006041008
DORSINTA SINAGA, A.Md.Kep 197308062006042014
EDWIN SALEH, A.Md.Kep 197401261993031003
EDY MULYADI, S.Kep 196611101987031010
EFKAPRIANA,AMK 198606172010012026
EKA NOVA DEWI SINTA,A.Md.Kep -
EKA RIA ANGELIA , S.Kep Ns -
ELISA OKTAVIANI D.A, Amd.Kep -
ELISABETH, A.Md.Kep -
ELKY PAHRUL AMIN, Amd.Kep -
ELPIYANI,A.Md.Keb -
ELY KARNILA SARI, A.Md.Keb -
EMA AYU OCTAVIANI , A.Md.Keb -
EMMA KUSUMASTUTI, A.Md.Keb -
ERIANA NOVERIA BULID, A.Md.Kep 198611182010012031
ESTER YESIANA, A.Md.Kep 198304212006042022
EVALUSIANA, Amd.KeP -
EVI PUSPITAYENI, A.Md.Kep -
FAHLIANA, A.Md.Kep 198308062006042012
FAHREZA PERDANA KUSUMA,Amd.Kep -
FAHRIAHWATI, A.Md.Keb
FAHRIZAL IFANI, A.Md.Kep
FAJAR,A.Md.Kep
FAKHRUJI HARIRUSTAMAN
FARIDAH, A.Md.Keb
FIDELIS GANTIANI,A.Md.Kep
GANEFO
HARDIANATA, A.Md.Kep
HAYATUL, A. Md. Kep.
HELDA FITRIANA, A.Md.Kep
HENI FARIDA,A.Md.Kep
HENI SUSILAWATI,A.Md.Keb
HJ. FITRIANA DEWI
HOTMARIA PANE,A.Md.Kep
IDDA SETYANINGSIH, A.Md.Kep
IIN FARLINA, A.Md.Kep
IMANSYAH ALFARISI, A.Md.Kep
INDAH NOVIANTI, Amd. Kep
INTAN PURNAMA SARI. S,Amd.Keb
IRAHMAWATI
IRAWATI, A.Md.Kep
IRNA RAKHMAWATI,A.Md.Kep
ISAHAWITI, A.Md.Kep
ISWANDY,S.Kep
ITA SUSANI, S.Kep, Ns
JAMILAH , S.Kep Ns
JANMAYANDA PURBA,AMK
JERO KATELO,A.Md.Kep
JHON FREDY, A.Md.Kep
JIMI KARMIADI,A.Md.Kep
JOKO SRI SASMITO, A.Md.Kep
JULI HANDAYANI, A.Md.Keb
KRISTIAN AGUSTELLY, A.Md.Kep
KURNIA AYU LESTARI,A.Md.Kep
KUSUMAWATI MAYAKARTI
LAILY RAHMAH, A.Md.Kep
LASTRI THERESIA,AMK
LIANICE RAHAYU
LIDYAWATI,SST
LINDA WIJAYA,A.Md.Kep
LISNA MAWARNI, S.Kep
LUSMIAH SARI
M.MURTADHA.M, A.Md.Kep
MAILIANA ARISANTY, A.Md.Kep
MARETHA VISTARIA, Amd.Kep
MARGONO, A.Md.Kep
MARIA ULFAH, A.Md.Kep
MARIANA
197910292006042019
198812132010011002
-
198102072008011008
197208061992122001
-
196508301988021001
198610212006041006
-
-
-
-
197310252006042016
-
198503202010012037
-
198506232011011006
-
-
197711012006042014
-
-
198609212008012002
197912202000031004
-
-
198005142010011015
-
197504181995031001
-
-
197407131993022001
-
-
197108152006042004
198809092010012017
198606162010012037
197902022006042007
198202142005012013
-
198806222011012006
198007232006042021
-
197505051997022001
-
197312071992121001
198304212010012034
198302222005022001
MARIATUL KIPTIAH AYU, S.Kep.Ns 198508032009032007
MARISKA SEPTRIANI, A.Md.Kep -
MARLEN, A.Md.Keb 196408311984122004
MAULIDA SARI DEWI, A.Md.Keb 198810122011012005
MAULINA,A.Md.Kep -
MAYA SARI, A.Md.Kep -
MEGA SELVIA,A.Md.Keb -
MEILIANA MAYULITA, AMK 198905212011012007
MEILIANI METILDA, S.Kep 197909081998032002
MELANIA, AMK -
MERIADI RAMPAI, A.Md.Kep -
MERRY KRISTIANA,S.Kep,Ns -
MERSA HERAWATI, A.Md.Kep 198503022008012006
MILAWATI, A.Md.Kep -
MILIANA.H ,A.Md.Kep -
MINARTI ISMIANI, A.Md.Keb -
MISLIYATI,A.Md. Kep -
MISWIHANA 196906021992122002
MUHAMMAD ARFIANSYAH, A.Md.Kep 198108182010011029
MUHLIDA FAJAR SIMARWAN, S.Kep. Ns -
MUKHLAS BENY, A.Md.Kep -
MULTI HANDAYANI,S.Kep.Ns -
MUNAWARAH, A.Md.Keb 196811251991032011
NATALIA E.D.Y HOSANG, Amd.Kep -
NATALIA,Amd.Keb -
NELY, A.Md.Kep -
NENNY ASFINA 198109072006042013
NETTY MARDIYAH,A.Md.Kep -
NETTY SIBARANI, A.Md.Kep 198610072009032007
NI MADE NOORTASAI,A.Md.Keb -
NINA RAMAYANTHI, A.Md.Kep 198606012009032007
NINA, Amd.Kep -
NOORASTUTI, A.Md.Keb -
NOORHALIMAH NOVA U. E., S. Kep., Ns. -
NOORHASANAH, A.Md.Keb 197107211992122001
NOPRIAWAN, A.Md.Kep -
NOR JANNAH, Amd.Keb -
NORHADIJAH, A.Md.Kep 198509092006042003
NOVA RESTU SANJAYA,A.Md.Kep -
NOVI APRIADI,A.Md.Kep -
NOVIA IRAWATI, A.Md.Keb -
NURLINI EFFENDY, A.Md.Kep 198308142006042012
NURMIATI,Amd.Keb -
NURRAHIMAH,A.Md.Kep -
NURUL LIGA, A. Md. Kep. -
ODIE SATRYA,A.Md.Kep -
OSKARLIYANDI PURBA, A.Md.Kep -
PAHROL RAHMAN 198011072006041015
PARIDAH, A.Md.Keb 197404141992122002
PAUZI RAHMAN, A.Md.Kep 199002082011011001
PIPIT INDRIANI, Amd.Keb -
RAHMAN , A.Md.Kep -
RAHMAWATI, A.Md.Kep -
RATNA MAYSAROH, Amd.Keb -
RENI SUDARWATI,A.Md.Keb -
RESKI RENJANI,A.Md.kep -
RETNO FITRIASIH, A.Md.Kep 198606232010012019
RIA BELLA, A. Md. Kep. -
RIA PUJI HASTUTY, AMK 198401012009032017
RIAN HIDAYAT, A.Md.Kep -
RIAS ADRI PRAJAYANTI, A.Md.Kep 198501052009032009
RINA HARTATI, A.Md.Keb -
RIRIN ROMY YANTI,A.Md.Kep -
RIRIN SUPARTIN, A.Md.Kep -
RISKA, A.Md.Kep -
ROBERTO SYLVESTER, AMK -
ROMA FAHRIZA, A.Md.Kep 197908162006041023
Rr. HASTI FEBRI SARI HASTAMI Amd.Keb -
RUSMAWATI, A.Md.Kep 198108122006042020
RUSMINI, A.Md.Keb 197202151992122001
RUSTIPA ABRI 196910052006041009
SAFLAN DEDI, A.Md.Kep -
SAPMIATI HANIMAH,AMK 198411132010012021
SARI ASRA DEWI,S.Kep,Ns -
SARIFUDIN SYAMSURI, S.Kep 196407081988021002
SARTIKA, S.Kep, Ns -
SELVIA PRAMITHA S.Kep Ns -
SEPTA NATALIA, Amd.Keb -
SETYA RINI, S.Kep Ns -
SHALAWATIL MUTMAINAH, A.Md.Keb 198106272006042024
SHOLIHIN, A.Md.Kep 197910262006041011
SISCA NELASARI, A.Md.Kep 198807302010012012
SISKA WULANDARI, A.Md.Kep -
SITI FARIDAH, S.Kep Ns -
SITI MAHMUDAH,A.Md.Keb -
SITI NOOR ASIAH, S.Kep 197611062005012009
SITI NORLEINI, A.Md.Keb 196808271989012002
SOSWADI RIMEI, A.Md.Kep 197805031997021001
SRI MAHYANTI,S.Kep.Ns -
SRI WAHDAH, A. Md. Kep. -
SUFYA MINARI, A.Md.Kep 198505172009032009
SULISTIYAWATI, A.Md.Keb -
SUSIYA LENY, A.Md.Keb 198902072011012010
SUSY ANDREYINI, A.Md.Keb 198706182009032008
SYAHRIL FAUZI,Amd.Kep -
TATIY SUSANTY, A.Md.Kep -
TRIWAHYU NINGSIH, A.Md.Kep 198102112006042009
TURYANTI, A.MD.KEP 198303222008012009
VERONICA SASIKIRANA, S.Kep 197905042005012013
VINA HARDEDY,S.Kep ,Ns -
WIDYA SOFHA, S.Kep,Ns 198105312005012015
YARAHIM MATHOVANI 198207272006041018
YOLA ERIA, A.Md.Kep -
YULITHA TARAKOLO, A.Md.Kep 198307032009032007
YUNITA SARI, A.Md.Kep 198801302010012013
YUSTIKA KINASIH, A.Md.Keb 198605122008012003
YUVERLY, A.Md.Kep 197107261996031002
 Pangkat Jabatan
Penata Tk. I (III/d) Perawat Penyelia
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Penata Muda (III/b) Perawat Pelaksana Lanjutan
Pengatur Muda Tk. I (II/b) Pelaksana
Penata Muda (III/a) Perawat Pelaksana Lanjutan
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Penata Muda (III/a) Perawat Pelaksana Lanjutan
Penata Muda (III/a) Perawat Pelaksana Lanjutan
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
Pengatur Tk. I (II/d) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
Penata Muda (III/a) Perawat Pelaksana Lanjutan
- Perawat TKS
Penata Muda (III/a) Perawat Pelaksana Lanjutan
Penata Muda (III/a) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Bidan TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Penata Muda (III/a) Perawat Pelaksana Lanjutan
Penata Muda (III/a) Perawat Pelaksana Lanjutan
Penata Muda Tk. I (III/b) Perawat Pelaksana Lanjutan
Pembina (IV/a) Perawat Madya
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Bidan TKS
- Bidan TKS
- Bidan TKS
- Bidan TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Penata Muda (III/a) Perawat Pelaksana Lanjutan
- Perawat TKS
Penata Muda (III/a) Bidan Pelaksana Lanjutan
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
Pengatur Muda Tk. I (II/b) Pelaksana
Penata (III/c) Bidan Penyelia
- Perawat TKS
Penata Tk. I (III/d) Perawat Penyelia
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Bidan TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Pengatur Tk. I (II/d) Perawat Pelaksana
Penata Muda (III/a) Perawat Pertama
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
Penata Muda Tk. I (III/b) Perawat Pelaksana Lanjutan
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Penata Muda Tk. I (III/b) Bidan Pelaksana Lanjutan
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
Penata Muda Tk. I (III/b) Bidan Pertama
- Perawat TKS
Penata Muda (III/a) Perawat
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
Penata Muda (III/a) Perawat Pelaksana Lanjutan
- Perawat TKS
Penata (III/c) Perawat Penyelia
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
Penata Muda (III/a) Perawat Pertama
- Perawat TKS
Penata Tk. I (III/d) Bidan Penyelia
Pengatur (II/c) Bidan Penyelia
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Bidan TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
Penata Muda (III/b) Perawat Pelaksana Lanjutan
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Bidan TKS
- Bidan TKS
- Bidan TKS
- Perawat TKS
Penata Muda (III/b) Bidan Pelaksana Lanjutan
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Penata (III/c) Bidan Pelaksana Lanjutan
- Perawat TKS
- Bidan TKS
- Perawat TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Bidan TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
- Bidan TKS
- Perawat TKS
Penata (III/c) Bidan Penyelia
- Perawat TKS
- Bidan TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Penata Muda (III/a) Perawat Pelaksana Lanjutan
- Bidan TKS
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Pengatur (II/d) Perawat Pelaksana
Penata Muda Tk. I (III/b) Bidan Pelaksana Lanjutan
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Bidan TKS
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Bidan TKS
- Bidan TKS
- Perawat TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Bidan TKS
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Penata Muda (III/a) Perawat Pelaksana Lanjutan
- Bidan TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
Penata (III/c) Bidan Penyelia
Pengatur Muda (II/a) Pelaksana
- Perawat TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
Pembina (IV/a) Perawat Madya
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Bidan TKS
- Perawat TKS
Penata Muda (III/a) Bidan Pelaksana Lanjutan
Penata Muda (III/a) Perawat Pelaksana Lanjutan
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
- Perawat TKS
- Bidan TKS
Penata Muda (III/a) Perawat Pelaksana Lanjutan
Penata (III/c) Bidan Penyelia
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Bidan TKS
Pengatur (II/c) Bidan Pelaksana
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
- Perawat TKS
Penata Muda (III/a) Perawat Pelaksana Lanjutan
Pengatur Tk. I (II/d) Perawat Pelaksana
Penata Muda TK I (III/b) Perawat Pertama
- Perawat TKS
Penata Muda (III/a) Perawat Pertama
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
- Perawat TKS
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
Pengatur (II/c) Perawat Pelaksana
Pengatur Tk. I (II/d) Bidan Pelaksana
Penata Muda Tk. I (III/b) Perawat Pelaksana Lanjutan