SoE, 15 September 2021

Nomor : OKM/ /SP/II/2021 Kepada

Lampiran : - Yth. Bapak Bupati Timor Tengah Selatan
Perihal : Permohonan di-
Pindah Tempat Tugas SoE

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Damaris Adolfina Tefa, A.Md Kesling
Pendidikan : DIII Kesehatan Lingkungan
NIP : 19840204 201001 2 025
Pangkat Golongan : Panata/ IIIC
Jabatan : Sanitarian Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Oeekam
Masa Kerja : 11 Tahun 0 Bulan

Dengan ini Saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Timor Tengah Selatan
untuk Pindah Tempat Tugas ke Puskesmas Nulle dengan alasan ikut suami yang bekerja di
Puskesmas Noebeba, dan untuk program anak karena kami sudah menikah 5 ( Lima ) tahun
dan belum dikarunia keturunan karena tempat kerja yang berjauhan. Saya juga telah
melakukan tugas tugas di Puskesmas Oeekam selama 11 ( Sebelas) Tahun sejak diangkat
menjadi CPNS pada tahun 2010 sampai sekarang.
Demikian surat permohonan ini saya buat, kiranya Bapak dapat
mempertimbangkannya dan atas pertimbangan Bapak , saya sampaikan terima kasih.

SoE, 15 September 2021

Pemohon,

Damaris A.Tefa, A.Md Kesling

NIP. 19840204 2010012025

Tembusan disampaikan dengan Hormat kepada:

1. Sekretaris Daerah Kabupaten Timor Tengah Selatan di SoE
2. Kepala BKPP Kabupaten Timor Tengah Selatan di SoE
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT OE’EKAM
KECAMATAN AMANUBAN TIMUR
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
NUSA TENGGARA TIMUR

Nomor : OKM/ /SP/2019 Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Ijin Kabupaten Timor Tengah Selatan
di
S o e.
Dengan hormat,
Sesuai dengan perihal tersebut di atas, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : Donatus Mandut A.Md Kep
NIP : 19690421 1993031008
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Oe’ekam

Datang kepada Ibu seraya mengajukan permohonan ijin selama 2 ( dua ) hari kerja dari
tanggal 28 s/d 29 Juni 2019, selama dua ( 2 ) hari kerja.

Demikian permohonan ini saya buat dan atas perhatian Ibu, saya sampaikan terima
kasih.

Oe’ekam, 27 Juni 2019

Pemohon

Donatus Mandut, A.Md Kep

NIP. 196904211993031008
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT OE’EKAM
KECAMATAN AMANUBAN TIMUR
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
NUSA TENGGARA TIMUR

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Donatus Mandut, A.Md Kep
NIP : 19690421 199303 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Oeekam
Dengan ini menerangkan sesungguhnya
Nama : Damaris Adolfina Tefa, A.Md Kesling
Pendidikan : DIII Kesehatan Lingkungan
NIP : 19840204 201001 2 025
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Oeekam
Tempat Kerja /Praktek : Puskesmas Oeekam

Menerangkan bahwa yang bersangkutan hingga saat ini AKTIF, bekerja dan benar-benar
melakukan Praktik Kesehatan Lingkungan di Puskesmas Oeekam

Demikian surat Keterangan ini diberikan untuk diperlukan pergunakan Surat Ijin Praktik
Kesling, Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih.

Oeekam, 17 Februari 2020

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oeekam

Donatus Mandut, A.Md Kep

NIP. 19690421 199303 1 008
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT OE’EKAM
KECAMATAN AMANUBAN TIMUR
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
NUSA TENGGARA TIMUR

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : OKM/ /SP/XII/2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Damaris Adolfina Tefa, A.Md Kesling
NIP : 19840204 201001 2 025
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I/III b
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :
Nama : Melkior Lakapu, A.Md Kesling
Nip :-
Pangkat/Golongam :-
Jabatan : PIPK Sanitarian
Unit Kerja : Puskesmas Oeekam

1. Untuk melaksanakan tugas selama saya tidak berada di tempat kerja atau Puskesmas
Oeekam
2. Dalam menjalankan tugas delegasi tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP yang
telah ditentukan atau pedoman pelaksana kegiatan
3. Semua resiko akibat pendelegasian wewenangini merupakan tanggung jawab pemberi
wewenang.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai yang bersangkutan tidak alagi bertugas di
Puskesmas Oeekam.

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Oeekam, 8 Desember 2020
Mengetahui Yang Memberi Delegasi Wewenang
Kepala Puskesmas Oeekam

Donatus Mandut, A.Md Kep Damaris A.Tefa, A.Md Kesling

NIP. 196904211993031008 NIP. 19840204 2010012025