11

KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OE EKAM
Jln. Kemi Ampera, Kecamatan Amanuban Timur,

Oeekam, April 2018

Nomor : Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. TTS

Perihal : Permohonan Penerbitan Di

Surat Ijin Operasional SOE

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Operasional Puskesmas dengan data
sebagai berikut :

I. DATA PEMOHON/KEPALA PUSKESMAS

1. Nama : Donatus Mandut, A.Md Kep
2. Alamat : Oeekam
3. No Telepon : 081237480031
II. DATA PUSKESMAS
1. Nama Puskesmas : Puskesmas Oe Ekam
2. Alamat : Jln. Kemi Ampera
3. Jenis pelayanan : Rawat Jalan

Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan Kepala Puskesmas

2. Foto copy IMB
3. Foto copy sertifikat tanah
4. Profil puskesmas
5. Data ketenagaan
6. Data kelengkapan puskesmas
7. Denah bangunan
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata
keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut izin operasionalnya dan atau dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Oe Ekam, April 2018
Pemohon

Donatus Mandut, A.Md Kep

NIP. 19690421 199303 1 008