Nomor :1 Kepada

Lampiran :1 Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal

Perihal :Permohonan Surat Izin Praktik dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Tenaga Teknis Kefarmasian Kabupaten Lombok Timur
Di_
Selong

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian dengan data-data sebagai berikut ;
1. Pemohon :
Nama Pemohon : Zohri, A.Md.Farm
Tempat tanggal lahir : Lombok Timur, 5 Agustus 1996
Alamat dan Nomor telepon : Gawah Malang, Lendang Nangka Utara, Kec. Masbagik
082245385696
Pekerjaan Sekarang : Tenaga Teknis Kefarmasian

2. Sarana Kesehatan:
Nama : RSUD Lombok Timur
Alamat : JL. Hos Cokroaminoto No. 31 Labuhan Haji, Kec. Labuhan
Haji, Selong, Nusa Tenggara Barat
Nomor Telepon : (0376) 3502631
Kecamatan : Labuhan Haji
Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Bersama Permohonan ini kami lampirkan :

1. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir
2. Foto copy STR yang telah dilegalisir
3. Rekomendasi Organisasi Profesi ( PAFI )
4. Rekomendasi Dinas Kesehatan
5. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 dan 3 x 4 masing-masing 2 lembar berlatar merah
6. Foto copy KTP yang masih berlaku
7. Surat pengangkatan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat kerjanya
/ SK dari Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur / SK Bupati
8. Surat Keterangan sehat
9. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku

Selong, 5 Februari 2024

Hormat Saya,

Materai 10.000

( Zohri, A.Md.Farm )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zohri, A.Md.Farm

Tempat tanggal lahir : Lombok Timur, 5 Agustus 1996
Pekerjaan : Tenaga Teknis Kefarmasian
Tempat Tugas : RSUD Lombok Timur
Alamat Rumah : Gawah Malang, Lendang Nangka Utara, Kec. Masbagik

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup memntaati peraturan perundangan yang berlaku di Kabupaten Lombok Timur.
2. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 5 Agustus 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

( Zohri, A.Md.Farm )