Nomor : Kepada

Lampiran : Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal

Perihal :Permohonan Surat Izin Praktik dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Tenaga Teknis Kefarmasian Kabupaten Lombok Timur
Di_
Selong

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian dengan data-data sebagai berikut ;
1. Pemohon :
Nama Pemohon :Nurul Ihsan
Tempat tanggal lahir :Montong Tangi,17-08-1990
Alamat dan Nomor telepon :Muhajjirin Mt,Tangi bat :081933151775
Pekerjaan Sekarang :Tenaga Teknis Kefarmasian

2. Sarana Kesehatan:
Nama :TOKO OBAT RISA
Alamat :MT.TANGI TIMUK,DESA MT.TANGI KEC SAKRA TIMUR
Nomor Telepon :087753650889
Kecamatan :LOMBOK TIMUR
Provinsi :NUSA TENGGARA BARAT

Bersama Permohonan ini kami lampirkan :

1. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir
2. Foto copy STR yang telah dilegalisir
3. Rekomendasi Organisasi Profesi ( PAFI )
4. Rekomendasi Dinas Kesehatan
5. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 dan masing-masing 2 lembar berlatar merah
6. Foto copy KTP yang masih berlaku
7. Surat pengangkatan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat kerjanya
/ SK dari Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur / SK Bupati
8. Surat Keterangan sehat
9. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku

Selong, 13,DESEMBER 2023

Hormat Saya,

Materai 10.000

(…NURUL IHSAN…)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Nurul Ihsan

Tempat tanggal lahir :Montong Tangi,17-08-1990
Pekerjaan :Tenaga Teknis Kefarmasian
Tempat Tugas :Toko Obat Risa
Alamat Rumah :Muhajjirin Mt,Tangi bat.

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup memntaati peraturan perundangan yang berlaku di Kabupaten Lombok Timur.
2. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 13,DESEMBER 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

(…NURUL IHSAN…)