SURAT – PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya

Nama : Nailul Humam
NIK : 7371131009940013
NIP/NRPTT :
NPA IDI : 225157
Status Kepegawaian : Non ASN
Unit Kerja Asal /Instansi Pengusul : RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu Kab. Bantaeng,Sulawesi
Selatan
Peminatan : Ilmu Bedah Saraf

Alamat (sesuai KTP) : Komp. Perumahan Unismuh No. 4 RT 004 RW 004 Kel.
Karunrung, Kec. Rappocini, Makassar, Sulawesi Selatan

Alamat domisili : Jln. Andi Tadde Perum. Green Villa Kav. 5, Kel. Timungan
Lompoa, Kec. Bontoala, Kota Makassar, Sulawesi Selatan
Alamat email : nailulhumam8@gmail.com
No. Telp & HP : 082191888400 / 082195495624

Sesuai dengan permohonan SAYA untuk mendapatkan Bantuan Biaya Pendidikan Dokter
Spesialis-Subspesialis dan Dokter Layanan Primer (*) Kementerian Kesehatan dengan ini
memberikan pernyataan sebagai berikut :
1. Bersedia mengikuti semua ketentuan/persyaratan Bantuan Biaya Pendidikan Dokter Spesialis-
Subspesialis dan Dokter Layanan Primer (*)
2. Wajib melaksanakan masa pengabdian pada rumah sakit pengusul sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 37 Tahun 2022 tentang Bantuan Biaya Pendidikan Kedokteran dan
Fellowship

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai tanpa ada
paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Makassar, 23 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
 NAMA
Nailul Humam NIP
(……………………………………………) NIP