Lampiran 1

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kota Subulussalam
di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Zulfan, AMK

Alamat : Subulussalam Utara Kec. Simpang Kiri
Kota Subulussalam
Tempat/Tgl Lahir : Rantau Gedang, 05 Februari 1982
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : D.III Keperawatan
NIRA. PPNI : 11750172710
No STR :01 01 7 2 2 22-1488032
Tanggal Kadaluarsa STR : 5 Februari 2027
Alamat Praktik : Jl. T. Umar Subulussalam Selatan
Kec. Simpang Kiri Kota Subulussalam
Nama Praktik : Rumah Perawatan Luka
Email : mci.zulfan@gmail.com
No. HP : 0852 7767 0282
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan/Praktik Mandiri RUMAH PERAWATAN LUKA

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Surat Permohonan Rekomendasi Organisasi Profesi
2. Foto copy KTP
3. Fotocopy Ijazah Perawat
4. Fotocopy STR Masih Berlaku
5. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Pemerintah
6. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 1 lembar Latar Merah
7. Fotocopy Sertifikat Keahlian
8. Lampiran Photo Kegiatan Praktik Mandiri

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima
kasih.
Subulussalam, 4 Juni 2022
Pemohon

(...........................................)
*) dituliskan Nama Praktik Pribadi/Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

KEPERAWATAN MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ZULFAN, AMK
Alamat : Subulussalam Utara Kec. Simpang Kiri Kota Subulussalam
Tempat Tgl Lahir : 05 Februari 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : D. III Keperawatan

Dengan ini menyatakan memiliki tempat untuk Praktik Keperawatan Mandiri yang Beralamat
di: Jalan Teuku Umar, Subulussalam Selatan Kec. Simpang Kiri Kota Subulussalam Nama
Parktik: RUMAH PERAWATAN LUKA
Dan bersedia Mencamtumkan Logo PPNI di Pamplet Praktek Perawat Mandiri saya.

Demikian surat Pernyataan ini atas pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Subulussalam, 4 Juni 2022

Perawat Praktik Mandiri

Materai 10.000

(...........................................)
Contoh:
 Lampiran 3

FOTO-FOTO TEMPAT & KEGIATAN PRAKTIK KEPERAWATAN