SURAT PERMOHONAN

No :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)

Dengan Hormat, Yang Bertanda Tanggan di Bawah ini :

Nama : JUISDIANTY MARGRITY MESLIDAN

Tempat Tanggal Lahir : Jerusu, 12 Desember 1993
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
NIRA : 81080627473
Nomor STR : 31 01 5 2 1 21-3509369
STR Berlaku Sampai : 12 Desember 2026
Tahun Lulus : 04 Desember 2014
Alamat : Jerusu, Kec.Kep.Romang
Email : juisdiantymargrity@gmail.com
Nomor Hp : +6281344128595
Tempat Praktik : UPTD Puskesmas Jerusu
Maksud : Melakukan Praktek Keparawatan di UPTD Puskesmas Jerusu

Dengan Ini Mengajukan Surat Permohonan Pengusulan Surat Ijin Praktek Perawat ( SIPP ) Untuk
Melaksanakan Praktek Keperawatan Pada Puskesmas Jerusu, Kecamatan Kepulauan Romang
Kabupaten Maluku Barat Daya. Adapun Kelengkapan Syarat Administrasi Yaitu :
1. Asli Surat Rekomendasi Organisasi Profesi PPNI
2. Asli Surat Rekomendasi Tempat Praktik Keperawatan
3. Asli Surat Keterangan Sehat
4. Asli Surat Permohonan Pribadi
5. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Perawat Yang Masi Berlaku
6. Foto Copy NPWP
7. Foto 4x6 (3 Lembar), 3x4 (2 Lembar), Background Merah

Demikian Permohonan Pengusulan Surat Ijin Paraktek Perawat Ini Saya Buat Untuk Di
Pertimbangkan Dan Di Pergunakan Sebagai Mana Mestinya. Atas Perhatian Bapak/Ibu Di Sampaikan
Teima Kasih

Jeusu,06 Juli 2022

Pemohon

Juisdianty M.Meslidan,Amd.Kep
Nira : 81080627473
 SURAT PERMOHONAN
No :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)

Dengan Hormat, Yang Bertanda Tanggan di Bawah ini :

Nama : YEMIMA KELIAU

Tempat Tanggal Lahir : Jerusu, 20 APRIL 1996
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
NIRA : 81080668915
Nomor STR : 31 01 5 2 1 21-4078529
STR Berlaku Sampai : 20 APRIL 2026
Tahun Lulus : 19 September 2019
Alamat : Jerusu, Kec.Kep.Romang
Email : yemimakeliau01@gmail.com
Nomor Hp : +6285243152973
Tempat Praktik : UPTD Puskesmas Jerusu
Maksud : Melakukan Praktek Keparawatan di UPTD Puskesmas Jerusu

Dengan Ini Mengajukan Surat Permohonan Pengusulan Surat Ijin Praktek Perawat ( SIPP ) Untuk
Melaksanakan Praktek Keperawatan Pada Puskesmas Jerusu, Kecamatan Kepulauan Romang
Kabupaten Maluku Barat Daya. Adapun Kelengkapan Syarat Administrasi Yaitu :
1. Asli Surat Rekomendasi Organisasi Profesi PPNI
2. Asli Surat Rekomendasi Tempat Praktik Keperawatan
3. Asli Surat Keterangan Sehat
4. Asli Surat Permohonan Pribadi
5. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Perawat Yang Masi Berlaku
6. Foto Copy NPWP
7. Foto 4x6 (3 Lembar), 3x4 (2 Lembar), Background Merah

Demikian Permohonan Pengusulan Surat Ijin Paraktek Perawat Ini Saya Buat Untuk Di
Pertimbangkan Dan Di Pergunakan Sebagai Mana Mestinya. Atas Perhatian Bapak/Ibu Di Sampaikan
Teima Kasih

Jeusu, 06 Juli 2022

Pemohon

YEMIMA KELIAU,Amd.Kep
Nira : 81080668915
 SURAT PERMOHONAN
No :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)

Dengan Hormat, Yang Bertanda Tanggan di Bawah ini :

Nama : OTNIEL NOKH WARSOY

Tempat Tanggal Lahir : Letmasa,26 Oktober 1991
NIP : 19660814 199003 1 008
Pangkat/Golongan : Penata. III/a
NIRA : 81710527023
Nomor STR : 310171118-2392701
STR Berlaku Sampai : 10/26/2023
Tahun Lulus : 13 Maret 2018
Alamat : Kampung Babar
Email : OtnielnokhWorsoy26@gmail.com
Nomor Hp : +628 2208423973
Tempat Praktik : UPTD Puskesmas Jerusu
Maksud : Melakukan Praktek Keparawatan di UPTD Puskesmas Jerusu

Dengan Ini Mengajukan Surat Permohonan Pengusulan Surat Ijin Praktek Perawat ( SIPP ) Untuk
Melaksanakan Praktek Keperawatan Pada Puskesmas Jerusu, Kecamatan Kepulauan Romang
Kabupaten Maluku Barat Daya. Adapun Kelengkapan Syarat Administrasi Yaitu :
1. Asli Surat Rekomendasi Organisasi Profesi PPNI
2. Asli Surat Rekomendasi Tempat Praktik Keperawatan
3. Asli Surat Keterangan Sehat
4. Asli Surat Permohonan Pribadi
5. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Perawat Yang Masi Berlaku
6. Foto Copy NPWP
7. Foto 4x6 (3 Lembar), 3x4 (2 Lembar), Background Merah

Demikian Permohonan Pengusulan Surat Ijin Paraktek Perawat Ini Saya Buat Untuk Di
Pertimbangkan Dan Di Pergunakan Sebagai Mana Mestinya. Atas Perhatian Bapak/Ibu Di Sampaikan
Teima Kasih

Jeusu, 06 Juli 2022

Pemohon

Otniel N.Warsoy.S.Kep.Ns
Nira : 81710527023
 SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800/ 60 / PKMJRS/IV/2022

YANG BERTANDA TANGGAN DI BAWA INI :

NAMA : IZAAK SALMANU,AMD.KEP

NIP : 19660814 199003 1 008
JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUSU

DENGAN INI MEMBERIKAN REKOMENDASI KEPADA :

NAMA : JUISDIANTY MARGRITY MESLIDAN,Amd.Kep

NIP :-
JABATAN : PERAWAT TRAMPIL
UNIT KERJA : PUSKESMAS JERUSU

UNTUK SURAT IJIN PRAKTEK PERAWAT ( SIPP ).

DEMIKIAN SURAT REKOMENDASI INI DI BUAT UNTUK DI PERGUNAKAN SEBAGAI
MANA MESTINYA.

Jeusu, 06 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Jerusu

IZAAK SALMANU,Amd.Kep
NIP : 19660814 199003 1 008
 SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800/ 61 / PKMJRS/IV/2022

YANG BERTANDA TANGGAN DI BAWA INI :

NAMA : IZAAK SALMANU,AMD.KEP

NIP : 19660814 199003 1 008
JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUSU

DENGAN INI MEMBERIKAN REKOMENDASI KEPADA :

NAMA : YEMIMA KELIAU,Amd.Kep

NIP :-
JABATAN : PERAWAT TRAMPIL
UNIT KERJA : PUSKESMAS JERUSU

UNTUK SURAT IJIN PRAKTEK PERAWAT ( SIPP ).

DEMIKIAN SURAT REKOMENDASI INI DI BUAT UNTUK DI PERGUNAKAN SEBAGAI
MANA MESTINYA.

Jeusu, 06 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Jerusu

IZAAK SALMANU,Amd.Kep
NIP : 19660814 199003 1 008
 SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800/ 62 / PKMJRS/IV/2022

YANG BERTANDA TANGGAN DI BAWA INI :

NAMA : IZAAK SALMANU,AMD.KEP

NIP : 19660814 199003 1 008
JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUSU

DENGAN INI MEMBERIKAN REKOMENDASI KEPADA :

NAMA : OTNIEL NOKH WARSOY.S.Kep.Ns

NIP : 19660814 199003 1 008
JABATAN : PERAWAT AHLI
UNIT KERJA : PUSKESMAS JERUSU

UNTUK SURAT IJIN PRAKTEK PERAWAT ( SIPP ).

DEMIKIAN SURAT REKOMENDASI INI DI BUAT UNTUK DI PERGUNAKAN SEBAGAI
MANA MESTINYA.

Jeusu, 06 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Jerusu

IZAAK SALMANU,Amd.Kep
NIP : 19660814 199003 1 008