Perihal: Permohonan Surat izin Kepada Yth:

Praktek Perawat (SIPP) Kepala Dinas Penanaman Modal,Pelayanan Terpadu Satu

Pintu dan Tenaga Kerja Kabupaten Sekadau
Di
SEKADAU

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :Yoviana Rini,A.Md.Kep
Alamat : Dusun Rawak Hulu,Rt/Rw:007/004 Desa Rawak Hulu Kecamatan Sekadau Hulu
Kabupaten Sekadau .
Tempat/tanggal Lahir : Nanga Dayak,15 Juni 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2011
Nomor STRP : 20 015 2 2 23-4704161

Dengan ini Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Kepada
Kepala Dinas Penanaman Modal,Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja Kabupaten Sekaadau
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi KTP
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
3. Fotokopi STR yang masih berlaku dilegalisir
4. Surat pernyataan memiliki tempat di pratek mandiri atau di faslitas pelayanan kesehatan di luar praktek mandiri
5. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)
6. Pas foto ukuran 4x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Denah lokasi tempat praktek
8. Untuk mengajukan SIPP kedua melampirkan fotokopi SIPP kesatu
9. Fakta integritas tentang kebenaran dan keabsahan dokumen yang di sampaikan ditandatangani
Oleh pimpinan perusahan di atas materai Rp.10.000,
10. Permohonan disampaikan dua rangkap

Demikian disampaikan,atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sekadau 12 Juni 2023

Pemohon