Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Gowa
Di-
Sungguminasa

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
Tempat & Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Lulusan
Nomor STR
Tempat Bekerja

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) di
Puskesmas Gentungan Kec. Bajeng Barat Kabupaten Gowa sesuai peraturan Menteri Kesehatan
RI No. 161/menkes/PER/I/2010. Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan dan Nomor
HK.02.02/MENKES/148/1/2010, tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Keperawatan dan
Undang-undang No.38 tahun 2014 tentang Keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto copy Ijazah terakhir
b. Foto copy STR
c. Foto copy KTP
d. Surat Keterangan Berbadan sehat dari Dokter
e. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (Dua) Lembar Latar Merah
f. Surat Pernyataan dari Pimpinan tempat bekerja
g. Keterangan Bebas Tunggakan pajak dari kantor pelayanan Pajak
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi PPNI
i. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Gowa

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Gentungan, Februari 2023

Yang Bermohon

Nurhikmah
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat Mandiri (SIPP)
Kepada Yth,
Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Gowa
Di-
Sungguminasa

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
Tempat & Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Lulusan
Nomor STR
Tempat Bekerja

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat Mandiri
(SIPP) di Puskesmas Gentungan Kec. Bajeng Barat Kabupaten Gowa sesuai peraturan Menteri
Kesehatan RI No. 161/menkes/PER/I/2010. Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan dan Nomor
HK.02.02/MENKES/148/1/2010, tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Keperawatan dan
Undang-undang No.38 tahun 2014 tentang Keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto copy Ijazah terakhir
b. Foto copy STR
c. Foto copy KTP
d. Surat Keterangan Berbadan sehat dari Dokter
e. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (Dua) Lembar Latar Merah
f. Surat Pernyataan dari Pimpinan tempat bekerja
g. Keterangan Bebas Tunggakan pajak dari kantor pelayanan Pajak
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi PPNI
i. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Gowa

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Gentungan, Februari 2023

Yang Bermohon

Nurhikmah