Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
Kabupaten Pohuwato
Di-
Marisa

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Ayu Dwisanty, A.Md.Kep
Tempat/Tanggal lahir : Ujung Pandang, 5 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STRP : 25 01 5 2 2 20-3338373
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat pada
Puskesmas Wanggarasi Kecamatan Wanggarasi sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Permohonan
b. Fotokopi KTP
c. Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
d. Fotokopi STR yang masih berlaku dan legalisir asli;
e. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
f. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan tempat perawat praktik;
g. Pasfoto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4 x 6 (3 lembar);
h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.
Wanggarasi, 18 Oktober 2021
Yang memohon,

Ayu Dwisanty, A.Md.Kep