Lampiran : 1 ( Satu ) berkas

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP )

Kepada Yth.
Ketua PPNI Kabupaten Ketapang
Kabupaten Ketapang
di-
Ketapang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Yuli Prabawati, S.Kep. Ns
Tempat Tanggal Lahir : Ketapang, 18 Juli 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Tempat Tinggal : Jl. P. Air Mala No 39
Pendidikan Terakhir : S1 Ners
Tanggal Bulan Tahun Lulus :

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor HK 02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Perawat beserta perubahannya terakhir diubah dengan Peraturan Mentri Kesehatan
Nomor 17 Tahun 2013, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek
Perawat ( SIPP ).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 ( satu ) berkas dokumen sebagai persyaratan
administratif untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat, dengan rincian berkas sebagai berikut :

1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
3. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik dari Pemohon, dengan melampirkan Profil Tempat Praktik
Perawat yang berisikan tentang Lokasi yang meliputi denah dan Alamat Lokasi Tempat Lokasi Tempat
Praktik Perawat , Bangunan, Prasarana, Ketenagaan, dan Peralatan serta Jenis Pelayanan yang akan
diberikan. .
4. Pas Foto bewarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon
6. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang meiliki Surat Izin Praktik dan disetujui
oleh Kepala Fasilitas Pelayanan Kesehatan
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohoanan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dengan disetujui atas perhatian
bapak kami ucapakan terima kasih.