REGULASI

1.       Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

2.       Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3.       Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4.       Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5.       Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Tenaga Keperawatan;
6.       Undang-Undang Nomor 04 tahun 2019 tentang Tenaga Kebidanan;
7.       Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
8.       Peraturan Pemerintah RI Nomor 103 tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional;

9.       Peraturan Pemerintah Republik Indonesia. Nomor 47 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan
Bidang Perumahsakitan;
10.    Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239 Tahun 2001 tentang Registrasi dan Praktik
Perawat;
11.    Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363 Tahun 2001 tentang Registrasi dan Izin Praktek
Fisioterapi;
12.     Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1392 Tahun 2001 tentang Registrasi dan Izin Kerja
Perawat Gigi;
13.    Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 04 Tahun 2002 tentang Laboratorium Kesehatan
Swasta;
14.    Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 544 Tahun 2002 tentang Registrasi dan Izin Kerja
Refraksionis Optisien;
15.    Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1332 Tahun 2002 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menkes Nomor 922 Tahun 1993
tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek;
16.    Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1424 Tahun 2002 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Optikal;
17.     Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 867 Tahun 2004 tentang Registrasi dan Praktik Terapis
Wicara;
18.     Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 357 Tahun 2006 tentang Registrasi dan Izin Kerja
Radiografer;
19.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
20.     Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 548 Tahun 2007 tentang Registrasi dan Izin Praktik
Okupasi Terapis;
21.     Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat;
22.     Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/149/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan;
23.     Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1190 tahun 2010 tentang Izin Edar Alat Kesehatan dan
Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga;
24.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 tahun 2011 Tentang Praktik Kedokteran;
25.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 006 tahun 2012 Tentang Industri dan Usaha Obat
Tradisional;
26.     Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 tahun 2012 Tentang Pekerjaan Tukang Gigi;
27.     Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Perawat Gigi;
28.     Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 22 tahun 2013 Tentang Pekerjaan dan Praktik Ortotis
Prostetis;
29.     Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 tahun 2013 Tentang Pekerjaan dan Praktik Okupasi
Terapis;
30.     Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Tenaga Sanitarian;
31.     Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Tenaga Sanitarian;
32.     Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tantang Klinik;
33.    Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2018 Tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan
34.    Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar
Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan
35.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah
Sakit;
36.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 tahun 2016 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Penata Anestesi;
37.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2016 Tentang Apotek;
38.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20 tahun 2016 Tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Terapis Gigi dan Mulut;
39.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 tahun 2016 Tentang Persyaratan Teknis Bangunan
dan Prasarana Rumah Sakit;
40.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Permenkes
889 Tahun 2011 tentang Registrasi, Izin Praktek, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian;

41.    Surat Edaran HK. 02.02 /MENKES /24 / 2017 tentang petunjuk pelaksanaan  dari Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 31 tahun 2016 tentang perubahan atas PMK Nomor 889 Tahun 2011
tentang registrasi, izin praktik, dan izin kerja tenaga kefarmasian;
42.     Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 61 Tahun 2016 Tentang Pelayanan Kesehatan
Tradisional Empiris;
43.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2017 tentang Apotek;
44.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2017 Tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan;
45.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 tahun 2017 Tentang Perubahan atas Permenkes
1148 tahun 2011 Tentang Pedagang Besar Farmasi;
46.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45 tahun 2017 Tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Psikolog Klinis;
47.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 tahun 2018 Tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu;
48.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2018 Tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Akupuntur Terapis;
49.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2019 Tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit;
50.    Peraturan Daerah Nomor 01 tahun 2016 tentang Izin Tenaga Kesehatan dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
51.    Peraturan Bupati Kuningan Nomor 11 Tahun 2018 tentang Ketentuan Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan;
 DAFTAR TILIK IZIN MENDIRIKAN RS

Nama Pemilik :
Alamat Pemilik :

Telp./Fax :
Nama Rumah Sakit :
Alamat Rumah Sakit :

Telp./Fax :

Hasil
No. Persyaratan Keterangan
Evaluasi
1. Surat Permohonan Izin Mendirikan RS yang diajukan oleh Calon Pemilik
RS (pakai materai)
2. Study Kelayakan
Study Kelayakan meliputi :
- Nama, Jenis & Klasifikasi
- Kajian terhadap :
* Kebutuhan akan layanan RS
* Kebutuhan Sarana/Fasilitas
* Tenaga yang dibutuhkan
* Kemampuan Pembiayaan
3 Maste Plan
Master Plan meliputi :
- Identifikasi Proyek Perencanaan
- Demografis
- Tren Masa Depan
- Fasilitas yang ada
- Modal & Pembiayaan berulang
- Pelaksanaan Strategis
4 Detail Engineering Design
Detail Engineering Design, meliputi :
Gambar Arsitektur
Struktur dan Mekanikal Elektrikal
3. Surat Pernyataan Sanggup mentaati peraturan yang berlaku di bidang
Kesehatan dari Pemohon (Materai Rp. 6.000,-)
4. Fotocopy Akte Notaris Pendirian Badan Hukum di Bidang Usaha harus
memuat pelayanan kesehatan (RS)
5. Fotocopy sertifikat tanah & IMB untuk RS a/n Pemohon

6. Izin Lokasi untuk RS dari Pemda setempat

7 UPL/UKL

- Dokumen UPL/UKL
 - Rekomendasi / Hasil Penelitian UPL/UKL dari Pejabat yang berwenang

Catatan :
- IJIN MENDIRIKAN RS dikeluarkan oleh BPPT Kab. Kuningan
- Rumah Sakit dibangun paling lambat 1 (Satu) tahun setelah mendapatkan IJIN MENDIRIKAN RS
- IJIN MENDIRIKAN RS berlaku 2 (dua) tahun dan dapat diperpanjang 1 (Satu) kali selama 1 (Satu) tahun

Kuningan,
Kepala Seksi Sumber Daya Manusia Kesehatan
Persyaratan Klinik:

1. Surat permohonan dari pemilik sarana/pimpinan badan usaha/badan hukum 

    bermaterai Rp. 10.000,-;
2. Foto copy pendirian badan hukum atau badan usaha untuk klinik rawat inap; 
3. Salinan Foto copy :
     a. IMB;
     b. Izin Pemanfaatan Ruangan (IPR);
4. Foto copy sertifikat tanah, bukti kepemilikan lainnya yang sah oleh notaris 
     atau bukti surat kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun;
5. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan atau dokumen UKL-UPL untuk klinik 
     rawat Inap;
6. Profil yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, 
    prasarana,ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan 
    yang diberikan;
7. Surat pernyataan memiliki luas lahan minimal 70 m2 untuk Klinik rawat jalan 
    dan 150 m2 untuk Klinik rawat inap.
8. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku    
     bermaterai Rp. 10.000,-;
9.Identitas lengkap Pemohon, meliputi :
      a. Foto copy KTP Ketua yayasan/ pemilik
      b. Foto copy KTP Penanggung Jawab
10.Lampiran yang meliputi :
      a. Struktur Organisasi serta pembagian tugas dan fungsi Pelayanan;
      b. Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab;
      c. Surat Pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab bermaterai Rp. 10.000,-;
      d. Surat Pernyataan kesediaan bekerja sebagai staf Klinik bermaterai 
          Rp. 10.000,- dan MOU semua staf klinik dengan pemilik klinik;
      e. Surat penunjukan/ SK pengangkatan sebagai Staf
      f. Surat Pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga medis/ 
          non medis yang telah bekerja pada instansi/ lembaga kesehatan lainnya    
          bermaterai Rp. 6.000,-;
      g. Foto copy Ijazah, STR, SIK Paramedis dan tenaga kesehatan lainnya :
           - Klinik Rawat Jalan (Tenaga perawat = 2 (sesuai kebutuhan), 
             tenaga kesehatan lain sesuai kebutuhan);
           - Klinik Rawat Inap (Tenaga non medis min = 4, tenaga kefarmasian = 1, 
             tenaga teknis kefarmasian sesuai jam layanan kefarmasian, tenaga gizi = 1,
             tenaga analis = 1, Tenaga kesehatan lain sesuai kebutuhan );
      h. Foto copy Ijazah, STR dan SIP untuk tenaga Dokter (dokter minimal 
          2 untuk Klinik Rawat Jalan dan 4 untuk Klinik Rawat Inap);
       i. Foto copy Sertifikat kompetensi pendidikan/ pelatihan sesuai jenis 
          pelayanan yang diberikan bagi dokter umum/ gigi untuk Klinik Utama dan 
          dokter umum/gigi di klinik kecantikan); 
       j. Foto copy Ijazah tenaga non kesehatan (tenaga non kesehatan min = 1 
          untuk klinik rawat jalan dan menyesuaikan dengan kebutuhan untuk 
          klinik rawat inap);
      k. Daftar Peralatan medis dan non medis yang tersedia sesuai dengan 
          pelayanan yang diberikan;
       l. Daftar ketenagaan yang tersedia;
      m. Daftar jenis pelayanan yang diberikan/ kegiatan yang akan dilaksanakan;
      n. Daftar tarif pelayanan;
      o. Daftar jam buka pelayanan Klinik;
      p. Denah Bangunan beserta Ukurannya;
      q. Surat pernyataan status bangunan;
      r. Peta lokasi Klinik;
11.Kelengkapan Bangunan, meliputi :
      a. Ruang Pendaftaran/ Tunggu
      b. Ruang Konsultasi Dokter
      c. Ruang Administrasi
      d. Ruang Tindakan/ UGD
      e. Ruang Farmasi
      f. Kamar Mandi/ WC
      g. Ruang Laboratorium
      h. Pojok ASI
      i. Jumlah Tempat Tidur untuk Rawat Inap (minimal 5 dan maksimal 10)
      j. Ruang lain-lain sesuai kebutuhan pelayanan
12.Kelengkapan Prasarana Klinik :
      a. Instalasi Air
      b. Instalasi Listrik/ Genset
      c. Instalasi Sirkulasi Udara
      d. Sarana Pengelolaan Limbah medis/bisa MOU dengan pihak ke-3 yang punya 
           izin pemanfaatan incenarator dari kementerian lingkungan hidup;
      e. Sarana Pengelolaan Sampah dan Limbah cair
      f. Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
      g. Ambulance (untuk rawat inap)
       h. Ruang/ Tempat parkir
13.Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) tindakan medis dan non medis
14.MOU dengan Laboratorium Klinik yang sudah berizin bagi klinik yang 
      tidak mempunyai alat pemeriksaan laboratorium sendiri;
15.MOU dengan jejaring bila ada.
16.MOU dengan Apotik yang sudah berizin untuk Klinik rawat Jalan;
17.Surat pernyataan kesediaan untuk :
      a. Melaksanakan fungsi sosial
      b. Melaksanakan program pemerintah dalam bidang kesehatan 
      c. Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan kesehatan
      d. Membuat dan melaporkan kepada dinas kesehatan daftar tenaga medis dan 
           tenaga kesehatan yang bekerja di klinik dengan menyertakan :
           1) Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) bagi 
                tenaga kesehatan.
           2) Nomor surat izin sebagai tanda registrasi atau STR dan SIP atau SIK 
                bagi tenaga kesehatan lain.
      e. Melaporkan setiap ada perubahan mutasi ketenagaan baik medis maupun 
          non medis, perubahan nama klinik, perubahan penanggung jawab, 
          perubahan jenis badan usaha dan perubahan alamat atau tempat klinik
      f. Melaksanakan pencatatan untuk penyakit-penyakit tertentu dan 
          melaporkan kepada dinas kesehatan kabupaten dalam rangka pelaksanaan 
          program pemerintah sesuai ketentuan. 
      g. Tidak melaksanakan tindakan bedah yang :
           1) Menggunakan anestesi umum dengan inhalasi dan/ atau spinal
           2) Operasi sedang yang berisiko tinggi dan 
           3) Operasi besar
19.Foto copy SK Izin operasional yang lama untuk pengajuan izin operasional kedua;
20.Sertifikat Akreditasi untuk Klinik yang mengajukan izin operasional kedua.
21.Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Lokasi
22. Izin Lingkungan, Izin Operasional dari OSS
 DAFTAR TILIK PERSYARATAN PERPANJANGAN RS
(Untuk RS Kelas C & D, RS Khusus Kelas C)

Nama Rumah Sakit : : Rumah Sakit PERMATA

Alamat Rumah Sakit : : Kel.Cijoho
Kec.Kunibgan Kab.Kuningan
Kab.Kuningan

No. Persyaratan Ada/tidak Keterangan

1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan
kebenaran dan keabsahan dokumen & data RS diatas materai.
2. Identitas Pemohon/ Penanggung Jawab
- Akta Pendirian dan Perubahan Badan Hukum (Khusus Kegiatan
Rumah Sakit)
- SK Pengesahan pendirian dan perubahan
- NPWP Badan Hukum

3. Fotocopy Surat Izin Mendirikan & Izin Penyelenggaraan sebelumnya

4. Profil Rumah Sakit, meliputi :

- Visi dan Misi
- Lingkup kegiatan
- Rencana Strategi
- Struktur Organisasi
5. Self Assessment (Formulir isian), meliputi :
- Pelayanan
- Sumber Daya Manusia
- Peralatan
- Bangunan dan Prasarana
6. Gambar design (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan
prasarana pendukung
7. Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi
8. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan
9. Daftar Sumber Daya Manusia (SIP, Ijazah, Sertifikat, SK penugasan)
10. Daftar Peralatan medis dan non medis
11. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan
12. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai
kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan
13. tertentu
Surat perjanjian kerjasama pembuangan limbah medis padat dan
cair dengan pihak lain yang telah memiliki Izin Pengelolan Limbah
dari Kementrian Lingkungan Hidup
14. Dokumen administrasi dan manajemen :
 Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan,encana s
 Daftar sumber daya manusia;
 Peraturan internal Rumah Sakit (hospital bylaws);
No. Persyaratan Ada/tidak Keterangan
 Komite medik;
 Komite keperawatan;
 Satuan pemeriksaan internal;
 Standar prosedur operasional kredensial staf medis;
 Surat penugasan klinis staf medis; dan
 Surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan
15 Registrasi dan akreditasi Rumah Sakit
Persyaratan TOB :

1. Administrasi
a. Surat permohonan dari pelaku usaha perseorangan dan nonperseorangan (pimpinan PT/Yayasan/Koperasi (untuk nonperseor
b. Surat perjanjian kerjasama dengan Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) yang dilengkapi materai (untuk pelaku usaha Toko Oba
c. Dokumen SPPL (didownload dari OSS setelah daftar NIB di OSS)
d. Seluruh dokumen yang mengalami perubahan (untuk permohonan perubahan izin)
e. dokumen izin yang masih berlaku (untuk perpanjangan izin)
f. Self-assessment penyelenggaraan Toko Obat melalui aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id) (untuk perpanjangan dan perub
g. Pelaporan terakhir (untuk perpanjangan dan perubahan izin)
h. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi toko obat melalui aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id)
2. Lokasi
a. informasi geotag Toko Obat
b. Informasi terkait lokasi Toko Obat (misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen, perumahan).
3. Bangunan :
IMB dan Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang apotek
4. Sarana, prasarana dan peralatan (diberi KOP dan di TTD oleh TTK)
a. Data sarana, prasarana dan peralatan.
b. Foto Papan nama Toko Obat dan posisi pemasangannya.
5. SDM (diberi KOP dan di TTD oleh TTK)
a. Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab Toko Obat memuat paling sedikit terdiri dari:
1) Informasi tentang SDM Toko Obat, meliputi:
a) TTK penanggung jawab
b) Direktur (untuk pelaku usaha non perseorangan)
c) TTK, TTK lain dan/atau tenaga administrasi jika ada
2) Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM Toko Obat.
b. Data Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) penanggung jawab WNI (KTP, STR TTK, dan SIP TTK)
c. Jumlah TTK dan tenaga lain disesuaikan dengan jam operasional
d. Seluruh TTK harus memiliki Surat Izin Praktik
6. Memiliki dan mengisi akun SISDMK
 operasi (untuk nonperseorangan)
uk pelaku usaha Toko Obat nonperseorangan)

uk perpanjangan dan perubahan izin)

ona.kemkes.go.id)
Persyaratan Apotik :

1. Administrasi

a. Surat permohonan dari pelaku usaha Apoteker (untuk perseorangan) atau pimpinan PT/Yayasan/Koperasi (untuk nonperseorangan)

b. Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris (untuk pelaku usaha Apotek nonperseorangan)

c. Dokumen SPPL (didownload dari OSS)

d. Seluruh dokumen yang mengalami perubahan (untuk permohonan perubahan izin)

e. dokumen izin yang masih berlaku (untuk perpanjangan izin)

f. Self-assessment penyelenggaraan Apotek melalui aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id) (untuk perpanjangan dan perubahan izin)

g. Pelaporan terakhir Sipnap (untuk perpanjangan dan perubahan izin)

h. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di aplikasi SIPNAP (sipnap.kemkes.go.id)

i. Bukti pembayaran PAD (sesuai kebijakan pemda)

2. Lokasi

a. Informasi geotag Apotek (Foto dengan titik ordinat)

b. Informasi terkait lokasi apotek (misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen, perumahan).

c. Surat Keterangan bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan Rumah Sakit.

3. Bangunan

Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang apotek

4. Sarana, prasarana dan peralatan (diberi Kop dan di Tandatangan Apoteker PJ)

a. Data sarana, prasarana dan peralatan.

b. Foto Papan nama Apotek dan posisi pemasangannya.

c. Foto Papan nama praktik Apoteker dan posisi pemasangannya.

5. SDM (diberi Kop dan di Tandatangan Apoteker PJ)

a. Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab Apotek, memuat paling sedikit terdiri dari:

1) Informasi tentang SDM Apotek, meliputi:

a) Apoteker penanggung jawab

b) Direktur (untuk pelaku usaha non perseorangan)

c) Apoteker lain dan/atau TTK, asisten tenaga kefarmasian dan/atau tenaga administrasi jika ada

2) Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM Apotek.

b. Data Apoteker penanggung jawab WNI (KTP, STRA, dan SIPA)

c. informasi paling sedikit 2 (dua) orang Apoteker untuk Apotek yang membuka layanan 24 jam d. Surat Izin Praktik untuk seluruh Seluruh Apote

6. Memiliki dan mengisi akun SISDMK

si (untuk nonperseorangan)

perseorangan)

jangan dan perubahan izin)

Praktik untuk seluruh Seluruh Apoteker dan/atau TTK yang bekerja di Apotek.
Pedagang Besar Farmasi :

1. Surat permohonan harus ditandatangani oleh direktur utama atau pengurus dan calon apoteker penanggung jawab

2. Berbadan hukum berupa perseroan terbatas atau koperasi

3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas direktur/ketua;

4. Susunan Direksi /Pengurus

5. Pernyataan Komisaris/dewan pengawas dan direktur/pengurus tidak pernah terlibat, baik langsung atau tidak langsung dalam
pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi

6. Akta Pendirian badan hukum yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

7. Nomor Pokok Wajib Pajak

8. Memiliki secara tetap apoteker Warga Negara Indonesia sebagai penanggung jawab

9. Surat Tanda Daftar Perusahaan

10. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan

11. Surat bukti penguasaan bangunan dan gudang;

12. Peta lokasi dan denah bangunan

13. Surat pernyataan kesediaan bekerja penuh apoteker penanggung jawab;

14. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker penanggung jawab

15 Memiliki Laboratorium dan gudang khusus tempat penyimpanan bahan obat

16. Rekomendasi Persyaratan CDOB dari Balai POM

17. Rekomendasi Administratif dari Dinkes Provinsi

r penanggung jawab

sung atau tidak langsung dalam

 Persyaratan Penyeheat Tradisional :

1 » Scan e-KTP Pemohon atau Surat Keterangan Tinggal Sementara (SKTS) di Kab.Kuningan
2
» Scan surat pengantar/rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat yg menyatakan belum / sudah berpraktik di wila
dengan KTP luar Kota Bandung)
3 » Scan Surat Permohonan
4 » Scan Surat pernyataan mengenai metode atau teknik pelayanan yang diberikan
5 » Pas Photo Berwarna (FORMAT : JPG/PNG) latar merah
6 » Scan Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
7 » Scan Surat keterangan dari Kelurahan tempat melakukan pekerjaan sebagai Penyehat Tradisional
8 » Scan Surat rekomendasi dari Asosiasi sejenis
9 » Scan Pengesahan Dinas Kesehatan atas pemenuhan dokumen: a.Surat keterangan magang dari tempat kegiatan ma
memberikan pelayanan kesehatan tradisional empiris secara aman dan bermanfaat paling sedikit 5 Tahun (bagi yang
yang dikeluarkan oleh Lembaga Sertifikasi Kompetensi (LSK) yang menjadi mitra dan diakui oleh Instansi Pembinaan K
yang mengikuti pendidikan non formal), c.Rekomendasi dari Puskesmas setempat
belum / sudah berpraktik di wilayah tersebut (bagi Tenaga Penyehat

at Tradisional

magang dari tempat kegiatan magang yang telah memiliki pengalaman

aling sedikit 5 Tahun (bagi yang turun temurun), b.Sertifikat Kompetensi
diakui oleh Instansi Pembinaan Kursus dan Pelatihan Kemendikbud (bagi
Persyaratan Rekomendasi Izin Tenaga Kesehatan: (Format ; JPG/PNG)

1 » Scan Surat Permohonan Praktik di Fasilitas Kesehatan

2 » Scan e-KTP Pemohon atau Surat Keterangan Tinggal di Kab.Kuningan dan Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan Se
3 » Scan NPWP Pemohon
4 » Pas Photo Berwarna (FORMAT : JPG/PNG) latar merah
5 » Scan Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
6 » Scan Ijazah
7 » Scan STR yang masih berlaku
8 » Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi di Kab.Kuningan
9 » Scan Surat Izin Praktik (SIP) lainnya bagi yang telah memiliki
10 » Scan Surat Pernyataan tidak keberatan/izin dari pimpinan tempat bekerja bagi PNS/TNI/POLRI/BUMN/Badan Hukum
11 » Scan Izin Operasional Fasilitas Kesehatan tempat berpraktik
12 » Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek (mandiri) Atau Surat Keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kes
dari Dinas Kesehatan Setempat (bagi KTP Luar Daerah)

/BUMN/Badan Hukum

Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan

 SOP REKOMENDASI IZIN TENAGA KESEHATAN ( NON VISITAS

Pelaksana
Aplikasi Petugas verifikasi Pengelola Subkoor dan Sekretaris Kepala Dinas Aplikasi
No Aktivitas administrasi Perizinan Kepala Bidang Dinas

1 Mendaftar akun ke
https://sicantik.go.id dan
mengupload file data data
yang dperlukan

2 Memeriksa, memferivikasi
file berkas permohonan
dan memberikan Nomor Tidak Ya
Rekomendasi di aplikasi
https://sicantik.go.id

3 Ferivikasi

4 Ferivikasi

5 Menandatangani secara
Elektronik Rekomendasi
Izin Bidang Kesehatan
yang telah di Ferivikasi

6 Menerima Rekomendasi
Izin Bidang Kesehatan
yang sudah di Tanda
tangan secara Elektronik
N ( NON VISITASI)

Mutu Baku Keterangan

Kelengkapan Waktu Output

Berkas Permohonan 5 menit File Berkas

Rekomendasi Izin yang Permohonan
berbentuk file jpeg

Berkas Permohonan 1 Jam File Berkas apabila terdapat kekurangan pada

Rekomendasi Izin yang Permohonan berkas atau ketidak sesuaian
berbentuk file jpeg terferivikasi berkas dengan yang dimohonkan,
maka berkas dikembalikan ke
pemohon

Draft Rekomendasi Izin 1 Jam Draft Rekomendasi

Bidang Kesehatan Izin Bidang
Kesehatan

Draft Rekomendasi Izin 30 Menit Draft Rekomendasi

Bidang Kesehatan Izin Bidang
Kesehatan
Rekomendasi Izin 3 hari Dokumen
Bidang Kesehatan yang Rekomendasi Izin
telah di tanda tangan Tenaga
secara elektronik

Rekomendasi Izin
Bidang Kesehatan yang
sudah di sah kan
 SOP REKOMENDASI IZIN TENAGA DAN SARANA KESEHATAN (VISI

Pelaksana
Aplikasi Petugas verifikasi Petugas verifikasi Subkoor dan Sekretaris Kepala Dinas Aplikasi
administrasi lapangan,penjadw Kepala Bidang Dinas
No Aktivitas alan dan tim
teknis

1 Mendaftar akun ke
https://oss.go.id dan
mengupload file data data
yang dperlukan
2 Memeriksa, memferivikasi
file berkas permohonan di
aplikasi https://oss.go.id Tidak Ya

3 Melakukan penjadwalan
lapangan, pengecekan Ya
lapangan, membuat berita Tidak
acara dan penyusunan
BAP

4 membuat draft
Rekomendasi Izin Sarana
Kesehatan apabila
memenuhi syarat teknis

5 melakukan review terhadap

draft Rekomendasi Izin
Bidang Kesehatan

6 Menandatangani secara
Elektronik Rekomendasi
Izin Sarana Kesehatan
yang telah di Verifikasi

7 Menerima Rekomendasi
Izin Bidang Kesehatan
ESEHATAN (VISITASI)

Mutu Baku Keterangan

Kelengkapan Waktu Output

File Berkas 5 menit File Berkas

Permohonan Surat Permohonan Surat
Rekomendasi Izin Rekomendasi Izin
berbentuk pdf berbentuk pdf
File Berkas 1 Jam File Berkas apabila terdapat kekurangan pada
Permohonan Surat Permohonan Surat berkas atau ketidak sesuaian
Rekomendasi Izin Rekomendasi Izin berkas dengan yang dimohonkan,
berbentuk pdf berbentuk pdf yang maka berkas dikembalikan ke
telah terferivikasi pemohon

Berkas Permohonan 14 hari Berita Acara

Rekomendasi Izin Pemeriksaan
Sarana Kesehatan dan
BAP

BAP dan Draft surat 1 Jam Draft surat

Rekomendasi Izin Rekomendasi Izin

Draft draft Izin Sarana 30 Menit Draft draft Izin

Kesehatan Sarana Kesehatan

Rekomendasi Izin 3n hari Rekomendasi Izin

Bidang Kesehatan yang Bidang Kesehatan
telah diVerifikasi yang telah diVerifikasi

Rekomendasi Izin
Bidang Kesehatan yang
sudah di Tanda tangan
secara elektronik