DMINISTRASI

1. Surat Permohon kepada kepala Dinas Kesehatan bermetrai 10.000

2. Fotocopy Akta Notaris Pendiri Usaha (Yayasan/PT/CV/Koperasi) untuk
Klinik Pratama Rawat Inap/Rawat Jalan
3. NIB (Nomor Izin Berusaha) dan KLBI (Klasifikasi baku lapangan Usaha
Indonesia)
4. Setoran Pajak Pemda
5. Surat Pernyataan Pengelolaan air Limbah Bermetrai 10.000
6. Surat Perjanjian Kerjasama Pengelola Sampah Medis dengan Pihak Ke-3
bila tidak mempunyai sarana Pengelolaan Sendiri
7. Surat Rekomndasi dari kepala UPTD Puskesmas Setempat

BANGUNAN

8. Data Tempat Usaha :

9. Fotocopy IMB
10.Fotocopy Bukti Kepemilikan tanah dan bangunan (Sertifikat)
11.Denah Lokasi Bangunan
12.Denah Ruangan
13.Denah Instalasi Listrik, Air Bersih
14.Fotocopy Izin Pemasangan Reklame

SDM

9. Data Permohonan :
10.Fotocopy KTP
11.Fotocopy NPWP
12.Pas Photo Berwarna 3×4 (3 Lembar)
13.Fotocopy Kartu Vaksin
14.Profil Klinik
i. Daftar Ketenagaan
ii. Daftar Struktur Organisasi yang di sahkan Pimpinan
iii. Daftar Peralatan Medis, Penunjang medis dan Non Medis
iv. Dftar Obat
v. Daftar Sarana dan Prasarana
vi. Data Kepegawaian Dokter Penanggung Jawab
vii. Fotocopy STR
viii. Fotocopy SIPD
ix. Fotocopy Ijazah
x. Surat Keterangan Tidak Keberatan dari atasan langsung
xi. Surat Pernyataan Bermetrai 10.000 :
1) Sanggup Menjadi Dokter Penanggung Jawab
2) Sanggup Melaksankan Kegiatan Pelayanan Sesuai dengan Peraturan Perundang-
Undangan yang Berlaku

12.Data Tenaga Pelaksana Harian

1. Fotocopy Ijazah, STR, dan SIP (Dokter, Perawat, Bidan, Apoteker,

Fisioterapi dll)
2. Surat Keterangan Tidak Keberatan Dari Atasan Langsun ( Bagi PNS)

PERSYARATAN IZIN LAINNYA

13.Standar Operating Procedur

14.Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL KLINIK (PERPANJANGAN):

1. Membuat Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh pemohon diatas

materai Rp. 10.000,-;
2. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat
Izin Tinggal Sementara, untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan
perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan surat kuasa
dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya dengan
tempel/cap perusahaan;
3. SK (Surat Keputusan) Izin Operasional Klinik (Asli).
4. Bukti laporan pengawasan limbah 1 tahun terakhir dari dlh

5. Surat izin asli yang lama

1. Lampirkan nomor induk berusaha (nib) dan izin operasional/ komersial izin
klinik yang telah didaftarkan di sistem oss (online single submission) :
oss.go.id
2. Perpanjangan izin operasional harus diajukan pemohon paling lama 3 (tiga)
bulan sebelum habis masa berlaku izin operasional.
3. Berkas dibuat dua rangkap , asli (dpmptsp) copy (dinas kesehatan)

MASA BERLAKU

1. Izin mendirikan klinik berlaku selama 6 (enam) bulan

 2. Izin operasional klinik berlaku selama 5 (Lima) tahun dan dapat
diperpanjang, selama memenuhi persyaratan.

Jangka Waktu Penyelesaian

Paling lambat 7 (Tujuh) hari kerja sejak persyaratan dinyatakan lengkap dan benar.
(catatan: bila setelah dilaksanakan pemeriksaan lapangan dan dinyatakan Klinik
harus memenuhi persyaratan teknis yang diminta oleh Tim Teknis, maka pemilik
klinik diberi waktu paling lama 2 (dua) bulan untuk memenuhi persyaratan teknis
yang diminta sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan jika dalam
waktu yang telah ditetapkan pemilik klinik belum dapat memenuhi persyaratan
yang diminta maka permohonan izin dinyatakan gugur/ditolak)

Susunan Tim Teknis

1. Tim Teknis Tetap, terdiri dari :

Dinas Kesehatan;
2. Tim Teknis tidak Tetap
(disesuaikan dengan kebutuhan)
3. Biaya Retribusi
– Retribusi Biaya Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Barito Timur
No. 02 Tahun 2019 sesuai dengan rekomendasi perizinan yang diminta