Izin Klinik Kecantikan

Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor
31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3815);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5285);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 363/Menkes/Per/IV/1998 tentang Pengujian dan
Kalibrasi Alat Kesehatan Pada Sarana Pelayanan Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 657/Menkes/Per/VIII/2009 tentang Pengiriman
dan Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan Informasinya;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium
Klinik;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 122);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 915);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 977);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 Tentang
Klinik

Persyaratan

A. Syarat Administrasi (2 rangkap)

1. Permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
2. Izin mendirikan Klinik Kecantikan Estetika Tipe Pratama;
3. Rekomendasi Puskesmas setempat;
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
5. Fotocopy akta pendirian;
6. Fotocopy yang sah sertifikat tanah bukti kepemilikan atau bukti sewa kontrak
minimal jangka waktu 5 (lima) tahun yang disahkan Notaris;
7. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL;
8. Surat kerjasama Pengelolaan Limbah Medis sesuai Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku;
 9. Nomor Induk Berusaha (NIB)
10. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi;
11. Data ketenagaan dan Scan dokumen Ketenagaan (meliputi : Struktur
Organisasi, tugas dan tanggung jawab masing-masing tenaga/tupoksi dengan
melampirkan Ijazah semua Ketenagaan, Surat Pernyataan Dokter Penanggung
Jawab Klinik dengan materai Rp. 10.000,-);
12. Denah lokasi dan denah bangunan (ruang tunggu/administrasi, ruang obat,
ruang konsultasi, ruang tindakan, kamar mandi/toilet );
13. Daftar kosmetik di klinik kecantikan;
14. Foto copy Ijazah/Sertifikat Kursus Kecantikan Bagi Dokter
Pelaksana/Konsultan;
15. Dokter/Tenaga Pelaksana teknis yang mempunyai ijazah kursus kecantikan
dan SIP di tempat tersebut;
16. Foto copy STR, SIP, SIK, SIPA dan Sertifikat Kompetensi Tenaga Medis,
Tenaga Kesehatan Lainnya yang Berpraktek di Klinik Tersebut;
17. Daftar Sarana, Prasarana dan Peralatan (Instalasi Sanitasi, Instalasi Listrik,
Pencegahan kebakaran, sistem pencahayaan, tata udara, Peralatan Kesehatan
Kefarmasian, Laboratorium dan Ketenagaan);
18. Foto copy Pendirian Badan Hukum atau Badan Usaha kecuali untuk
Kepemilikan Perorangan;
19. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku;
20. Daftar tarif dan jenis pelayanan;
21. Standar Operation Prosedur (SOP) yang ditandatangani oleh penanggung
jawab teknis medis
22. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medis (dari dokter
penanggung jawab teknis medis);
23. Fotocopy sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang estetika medik yang
diselenggarakan institusi pendidikan nasional/internasional atau organisasi
profesi yang diakui pemerintah
24. Pasfoto penanggung jawab 3x4 sebanyak 3 lembar
25. Materai Rp. 10.000,- (2 lembar).

Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait

Prosedur

1. Pemohon mengisi formulir pengajuan izin

2. Penyerahan berkas
3. Berkas di verifikasi oleh petugas
4. Berkas yang belum lengkap/ tidak memenuhi syarat akan dikembalikan dan kembali
ke proses awal dikembalikan ke pemohon;
5. Berkas yang sudah lengkap dan memenuhi syarat akan di proses diberikan penomoran
pendaftaran,di lakukan pencatatan penerimaan berkas,
6. Rapat koordinasi dengan Tim Teknis untuk memeriksa, menilai dan menentukan
memenuhi syarat atau tidaknya dikeluarkan izin yang dituangkan dalam Berita Acara
Pemeriksaan (BAP) yang diketahui oleh Kasi Pengelolaan Perizinan sebagai
Penanggung Jawab Tim Teknis
7. Selanjutnya dilakukan visitasi/penilaian
8. Visitasi/penilaian (Tidak Visitasi bagi nakes yg bekerja di fasyankes berizin), jika
hasil visitasi/penilaian memenuhi syarat maka izin diproses
9. Jika hasil visitasi tidak memenuhi syarat maka penerbitan izin ditunda atau dibatalkan
10. Pencetakan izin dan paraf yang berwenang
11. Tanda tangan Kepala Dinas yang berwenang mengeluarkan izin
12. Penomoran izin
13. Staf menggandakan dan menyerahan izin kepada pemohon
14. Staf mengarsipkan izin