LABORATORIUM KESEHATAN
KELOMPOK 14 :
MUSDALIFAH
SAHIDHA IDHAMANCK
3
sebagai berikut:
✖Salinan/ fotocopy Akte ✖Gambar denah situasi/ denah ✖Gambar Struktur Organisasi
notaris (bila Pemohon Badan lokasi ✖Rekomendasi Puskesmas
hukum) dan fotocopy KTP ✖Tenaga Laboratorium setempat
(Kartu Tanda Penduduk) yang termasuk Penanggung Jawab ✖Salinan/ fotocopy kerjasama
masih berlaku (bila Teknis dan tenaga yang ada tentang pengelolaan limbah
perorangan) baik bagian teknis dan medis
✖Surat Keterangan Domisili administrasi. ✖Dokumen UKL-UPL (Upaya
dari kelurahan bagi pemohon ✖Data dokter dan daftar Pengelolaan Lingkungan
perseorangan riwayat hidup dokter Hidup dan Upaya
✖Salinan/ fotocopy Sertifikat penanggung jawab ✖Pemantauan Lingkungan
tanah ✖Salinan/ fotocopy ijasah Hidup)
✖Salinan/ fotocopy Surat dokter, Surat Ijin Praktek ✖Foto 4X6 pemilik
kontrak/ sewa (bagi dokter penanggung jawab Laboratorium sebanyak 2
pemohon sewa bangunan) ✖Salinan/ fotocopy ijasah dan (dua) lembar
✖Salinan/ fotocopy IMB (Izin surat ijin praktek tenaga ✖Surat Kuasa bermaterai bagi
Mendirikan Bangunan) teknis yang menguasakan
✖Salinan/ fotocopy Ijin ✖Salinan/ fotocopy ijasah pengurusan perijinan kepada
Gangguan (HO) tenaga administrasi orang
✖Salinan/ fotocopy Status ✖Surat Ijin atasan langsung jika ✖Salinan/ fotocopy Izin
kepemilikan bangunan dan penanggung jawab berstatus Penyelenggaraan yang lama
tanah PNS jika perpanjangan izin.
8
Contoh Laporan Data Kelengkapan Bangunan dan Prasarana Klasifikasi Laboratorium Klinik
Utama versus Persyaratan Minimal menurut Permenkes no. 411/MENKES/PER/III/2010
Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Penanggung Jawab
Sumber : Permenkes No.411 tahun 2010
10
Contoh Surat
Pernyataan
Kesanggupan sebagai
Tenaga Teknis/
Administrasi
Sumber : Permenkes
No.411 tahun 2010
11
Thanks!
Any Questions?