Izin Operasional Klinik

1. Formulir Permohonan      
2. Berkas OSS (NIB,Izin Usaha,Izin Komersial
3. Identitas lengkap pemohon  
4. Fotocopy pendirian badan hukum atau badan usaha
kecuali untuk kepemilikan perorangan
5. Fotocopy yang sah sertifikat tanah
6. Fotocopy IMB  
7. Dokumen SPPL untuk Klinik Rawat Jalan, dokumen
UKL-UPL untuk Klinik Rawat Inap  
8. Profil Klinik (pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana
ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta
pelayanan yang diberikan)  
9. Surat keterangan dari Kelurahan/Kepala Desa mengenai
status tanah dan bangunan tidak dalam sengketa
10. Surat pernyataan penggunaan Air Bersih , penggunaan
penerangan/listrik dan bukti fotocopy
11. Pernyataan bersedia mengikuti program pemantaban
mutu diatas kertas bermaterai
12. Daftar tarif  
Daftar tenaga kesehatan pelaksana harian
13. (dokter,perawat
  bidan,apoteker,tenaga teknis farmasi,analis lab,dll)
  - surat pernyataan kesanggupan bekerja di faskes
  - Fotocopi KTP, Ijazah, STR, SIP & SIK  
  - surat keterangan tidak keberatan dari atasan langsung
  bagi PNS  
  - surat perjanjian kontrak (bagi pemohon perpanjangan)
14 Daftar tenaga penunjang (non Nakes)  
  - surat pernyataan kesanggupan bekerja di faskes
  - Fotocopi KTP, Ijazah  
  - surat keterangan tidak keberatan dari atasan langsung
  bagi PNS  
  - surat perjanjian kontrak (bagi pemohon perpanjangan)
15 Ijin Operasional terakhir (untuk perpanjangan ijin)
16 Surat pernyataan akan tunduk pada peraturan yang
  berlaku  
17 Surat pernyataan sanggup membina peran serta
  masyarakat dalam pembangunan kesehatan
  di lingkungannya  
18 Rekomendasi/surat keterangan dari Camat setempat
19 Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat tentang
  ijin di lokasi