PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN RS

PROPINSI :
RUMAH SAKIT :
JENIS IZIN : TETAP / PERPANJANGAN
DIT. YM SPES DIT. SAR & PRA BIRO HUKMAS KETERANGAN
NO KELENGKAPAN

1 Surat Izin sementara / tetap

2 a. Rekomendasi Dinkes Provinsi
b. Berita Acara Pemeriksaan RS
dari Dinkes Provinsi
3 a. Surat Permohonan Pemilik
b. Surat pernyataan dari pemilik
bahwa sanggup mentaati
ketentuan dan peraturan yang
berlaku di bidang kesehatan
4 Izin UU Gangguan ( HO ) / UPL- UKL
5 Struktur Organisasi RS
6 Daftar ketenagaan medis, paramedis
dan non medis
7 Data Kepegawaian Direktur RS
- Ijazah Dokter
- Surat Penugasan
- Surat Izin Praktek ( SIP )
- Surat Pengangkatan sebagai
Direktur oleh Pemilik
- Surat Pernyataan tidak
keberatan sbg Direktur &
Penanggung Jawab RS ( asli
bermaterai )
8 Data Kepegawaian Dokter
- Ijazah Dokter
- Surat Penugasan
- Surat Izin Praktek ( SIP )
- Surat Pengangkatan sebagai
tenaga Dokter di RS dari
Pemilik ( untuk tenaga purna
waktu dan paruh waktu )
- Surat izin atasan langsung
untuk tanaga paruh waktu
- Surat Lolos butuh/ pension
untuk tenaga purna waktu
9 Data Kepegawaian para medik
( Ijazah )
10 Hasil Pemeriksaan air minum
( enam bulan terakhir )
11 Daftar Inventaris medis, penunjang
medis dan non medis
12 Daftar tarif pelayanan medik
13 Daftar isian untuk mendirikan RS
14 Denah – denah :
- Denah situasi
- Denah bangunan ( 1:100 )
- Denah Jaringan Listrik
- Denah air dan air limbah
- Luas bangunan keseluruhan
15 Akte Notaris Pendirian badan hukum
16 Sertifikat tanah
17 POA/ Sertifikat akreditasi ( bila sudah
melaksanakan akreditasi )

Persetujuan Dirjen Pelayanan Medik

1. Diberi Izin Tetap L = Lenkap
2. Diberikan Izin Tetap Perpanjangan TL = Tak
Lengkap
3. Dikonsultasikan ke Menteri Kesehatan RI TA = Tidak
Ada