RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Jl. Soekarno Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap 53274

Email : rs.afdila@yahoo.co.id Fax (0282) 542749

No Surat : 0401/AFD/X/2016
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Operasional RS dan Penetapan Kelas

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cilacap
Di
Cilacap

Dengan Hormat
Sesuai Undang Undang No. 44 TAHUN 2009 tentang Rumah Sakit dan PMK No. 56
TAHUN 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama Lengkap : dr. Aditya Rachman
Alamat Rumah : Perum Arcawinangun Estate Blok AC No 10 Purwokerto
Alamat Kantor : Jalan Soekarno-Hatta No 79 Menganti-Cilacap
Tempat / tanggal lahir : Cilacap, 13 Juni 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Dokter
Jabatan : Direktur
No. SIP : 33016/53223/DU/02/449.1/0294/1/2016
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Operasional
Rumah Sakit : RS Afdila
Alamat RS : Jalan Soekarno-Hatta No 79 Menganti-Cilacap
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan operasional RS kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
bermaterai Rp. 6000 ;
2. Izin mendirikan RS, bagi pemohon izin operasional untuk pertama kali ;
3. Profil RS meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur
organisasi ;
4. Isian self assessment sesuai klasifikasi RS yang meliputi pelayanan, sumber daya
manusia, peralatan, bangunan dan prasarana ;
5. Gambar desain ( blue print ) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung
;
6. Izin penggunaan bangunan ( IPB ) dan sertifikat laik fungsi ;
7. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan ;
8. Daftar sumber daya manusia ;
9. Daftar peralatan medis dan non medis ;
10. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan ;
 11. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin
pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan untuk peralatan tertentu
12. Ijin pemanfaatan ALKES dan ijin pemanfaatan dari BAPETEN
13. Dokumen administrasi dana manajemen yang meliputi ;
a. Badan hukum atau kepemilikan ;
b. Peraturan internal RS ( Hospital by Lows ), MSBL, NSBL ;
c. Komite medik ;
d. Komite keperawatan ;
e. Satuan pemeriksaan internal ;
f. SK Komite Etik dan Hukum
g. Surat izin praktik atau surat izin kerja tenaga kesehatan ;
h. Standart prosedur operasional kredensial staf Medis dan Keperawatan ;
i. Surat penugasan klinis staf medis dan Keperawatan ;
j. Surat keterangan / sertifikat hasil uji / kalibrasi alat kesehatan.
k. SK Penetapan Kelas (Menkes)
l. SK / Sertifikat Akreditasi
m. SK ijin Operasional RS (Lama)
n. Hasil Pemeriksaan Limbah dan Air (Enam bulan terakhir)
o. Perjanjian Kerjasama dengan pihak Ke 3
p. Sertifikat Tanah
q. Master Plan Rumah Sakit
14. Pelaksanaan Progran prioritas (SK,SPO,Program dan laporan kegiatan, Sertifikat
pelatian) :PONEK,VCT/CST dan TB DOTS
15. Laporan Rumah Sakit:
SPDGT, SIRS On Line, Data dasar RS, Laporan tahunan 2016
16. Perizinan terkait: IPLC,TPS B3, Genset,Petir,Listrik,Sip Air
Tanah,Lift,Penyelenggaraan Radiologi, dll
17. PERUBAHAN RUMAH SAKIT:
a. AKTE Notaris dan atau putusan pengadilan tentang perubahan status
kepemilikan Rumah Sakit
b. STUDI Kelayakan dan rencana strategis perubahan jenis rumah sakit yang
membuat kelayakan aspek pelayanan,sosial ekonomi, kebijakan dan peraturan
per UU
c. Surat pernyataan pengajuan perubahan izin operasioanl dari pemilik Rumah
Sakit.

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Cilacap, 20 Oktober 2016

dr.ADITYA RACHMAN
Direktur