FORM EVALUASI ANGGOTA CLEANING SERVICE

KARYAWAN RUMAH SAKIT UMUM EL-SYIFA KUNINGAN

Nama :

Jabatan :

Unit :

Tanggal Penilaian :

 Petunjuk Pengisian
 Berilah penilaian pada pilihan pernyataan yang menurut Bapak/Ibu/Saudara/i sesuai
dengan kenyataan yang Bapak/Ibu/Saudara/I rasakan sesuai dengan kinerja di unit
terkait
 Tiap pernyataan hanya mempunyai satu jawaban pernyataan
 Bacalah pernyataan dengan baik sebelum menjawab.

 Penjelasan nilai dalam angka :

 Baik Sekali :5
 Baik :4
 Cukup :3
 Kurang :2

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

SKOR BOBOT
PENGETAHUAN
1 Memiliki kemampuan pengawasan, pemeliharaan 5
kebersihan dan sanitasi lingkungan
2 Memiliki kemampuan merawat ruang perawatan 5
medis dan non medis Rumah Sakit Umum El-Syifa
Kuningan
3 Pemeliharaan fasilitas umum di Rumah Sakit 5
4 Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan SOP yang 5
ditetapkan
5 Berperan aktif dan memberikan usulan di unit terkait 5
6 Mampu bekerja secara tim 5
7 Mampu bekerja secara individu 5
8 Tanggap terhadap kebersihan lingkungan 5
9 Melaksanakan job desk dengan tepat waktu 5
10 Bertanggung jawab atas pelaporan hasil kinerja 5
terhadap atasan
SIKAP DAN PERILAKU
11 Bekerja sesuai uraian tugas yang diberikan 5
12 Kedisiplinan menyelesaikan tugas pada saat jam 5
efektif
13 Loyal terhadap atasan 5
14 Loyal terhadap perusahaan/Rumah Sakit Umum El- 5
 Syifa
15 Menjaga nama baik Rumah Sakit Umum El-Syifa di 5
dalam dan di luar lingkungan Rumah Sakit
16 Kedisiplinan / ketepatan masuk bekerja sesuai 5
dengan shift
17 Pulang sesuai dengan waktu yang telah ditentukan 5
18 Kooperatif dalam menjalankan tugas dan 5
melaksanakan tugas sampai tuntas dan rapi
19 Memakai Pakaian /Atribut lengkap sesuai yang telah 5
ditentukan
20 Cepat tanggap terhadap keluhan terkait kebersihan 5
TOTAL SKOR 100

Kuningan,

Rumah Sakit Umum El-Syifa Kepala Bidang Penunjang,

Atasan Langsung,

( ) ( )