RAHASIA

FORM PENILAIAN KINERJA SECURITY

Identitas Karyawan yang dinilai
Nama Pegawai :
NIK :
Unit Kerja :
Jabatan :
Penilaian Kinerja Tahun :

PETUNJUK PENILAIAN:
Berilah nilai dengan memilih angka 1, 2, 3, 4, 5 sesuai penilaian Anda terhadap karyawan
yang dinilai dan menuliskannya pada tabel. Perhatikan arti dari setiap angka (didalam tabel
kategorisasi)

Tabel Kategorisasi
ANGKA ARTI SIMBOL
5 Baik Sekali BS
4 Baik B
3 Cukup C
2 Kurang K
1 Kurang Sekali KS

PENILAIAN I (Diisi oleh atasan Langsung)

NILAI
No. PENILAIAN
PELAKSANA STRUKTURAL
Sikap Kerja
1 Mangkir dalam bekerja
Kedisiplinan menyelesaikan tugas pada
2
saat jam efektif
3 Loyal terhadap atasan
Loyal terhadap perusahaan/Rumah
4
Sakit Umum El-Syifa
Menjaga nama baik Rumah Sakit
5 Umum El-Syifa di dalam dan di luar
lingkungan Rumah Sakit
Kedisiplinan / ketepatan masuk bekerja
6
sesuai dengan shift
Pulang sesuai dengan waktu yang telah
7
ditentukan
Kooperatif dalam menjalankan tugas
8 dan melaksanakan tugas sampai tuntas
dan rapi
Memakai Pakaian /Atribut lengkap
9
sesuai yang telah ditentukan
 10
Subtotal Penilaian

PENILAIAN II (Diisi oleh atasan Langsung)

NILAI
No. PENILAIAN
PELAKSANA STRUKTURAL
Pengetahuan
Memiliki kemampuan pengawasan,
1 pemeliharaan kebersihan dan sanitasi
lingkungan
Memiliki kemampuan merawat ruang
2 perawatan medis dan non medis Rumah
Sakit Umum El-Syifa Kuningan
Pemeliharaan fasilitas umum di Rumah
3
Sakit
Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
4
SOP yang ditetapkan
5 Berperan aktif dan memberikan usulan
di unit terkait
6 Mampu bekerja secara tim
7 Mampu bekerja secara individu
8 Tanggap terhadap kebersihan
lingkungan
9 Melaksanakan job desk dengan tepat
waktu
10 Bertanggung jawab atas pelaporan hasil
kinerja terhadap atasan
Subtotal Penilaian

NILAI AKHIR
PELAKSANA SEJAWAT STRUKTURAL
 CATATAN KHUSUS:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

TABEL IDENTITAS
Tanggal
Penilaian
Jabatan Kepegawaian

Tanda
Tangan

Nama
Peran Direksi Atasan Langsung Administratur

Kuningan,
Rumah Sakit Umum El-Syifa Kepala Subbid,
Atasan Langsung,

( ) ( )