RAHASIA

PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

Identitas Karyawan yang dinilai
Nama Pegawai :
NIK :
Unit Kerja :
Jabatan :
Penilaian Kinerja Tahun :

PETUNJUK PENILAIAN:
Berilah nilai dengan memilih angka 1, 2, 3, 4, 5 sesuai penilaian Anda terhadap
karyawan yang dinilai dan menuliskannya pada tabel. Perhatikan arti dari setiap
angka (didalam tabel kategorisasi)

Tabel Kategorisasi
ANGKA ARTI SIMBOL
5 Baik Sekali BS
4 Baik B
3 Cukup C
2 Kurang K
1 Kurang Sekali KS

PENILAIAN I (Diisi oleh atasan Langsung)

NILAI
No. PENILAIAN
PELAKSANA STRUKTURAL
Sikap Kerja
1 Kedisiplinan
2 Tanggungjawab
2.1 Ketepatan waktu dalam
menyelesaikan tugas/ pekerjaan
2.2 Perhatian terhadap pekerjaan
(fokus pada penyelesaian
pekerjaan)
2.3 Pemakaian barang inventaris dan
peralatan
2.4 Tanggungjawab terhadap
lingkungan dan tempat kerja
*3 Kehadiran
3.1 Mangkir
3.2 Angka Keterlambatan
4 Komunikasi
5 Kerapihan dan kesiapan bekerja
6 Partisipasi dalam kegiatan
7 Kerjasama
 8 Integritas pribadi
9 Inovatif
Subtotal Penilaian

PENILAIAN II (Diisi oleh atasan Langsung)

NILAI
No. PENILAIAN
PELAKSANA STRUKTURAL
Prestasi Kerja
1 Pengetahuan tentang bidang kerjanya
2 Kualitas hasil kerja
3 Kreatifitas
4 Keterampilan yang dimiliki
5 Kemampuan menyelesaikan tugas
sesuai target yang diharapkan
Subtotal Penilaian

PENILAIAN III (Diisi oleh atasan Langsung)

NILAI
No. PENILAIAN
PELAKSANA STRUKTURAL
Manajerial Skill & Tambahan lainnya
1 Kemampuan perencanaan (planning)
Pengambilan keputusan (decision
2
making)
3 Kepemimpinan (leadership)
3.1 Memotivasi unit kerja/ bawahan
3.2 Pencapaian program & sasaran
strategis
3.2 Kemampuan koordinasi &
mengoordinasi
Kemampuan pelaporan dan analisa
4
(analytical ability)
5 Kemampuan Bahasa Inggris (english
skill)
6 Mampu mengidentifikasi pasien
7 Mampu mengorintasikan pasien baru
Subtotal Penilaian

RAHASIA
PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
Identitas Karyawan yang dinilai
 Nama Pegawai :
NIK :
Unit Kerja :
Jabatan :
Penilaian Kinerja Tahun :

PENILAIAN IX
NILAI
No. PENILAIAN
PELAKSANA STRUKTURAL
Manajerial Skill & Tambahan lainnya
1 Kedisiplinan
2 Tanggungjawab
3 Komunikasi
Respon (kesigapan dalam
4
menjalankan pekerjaan)
5 Kemampuan analitical
6 Pengetahuan tentang SPO
7 Kelengkapan & kerapihan dalam
pekerjaan administratif
8 Kemampuan dibidang kerjanya
9 Kreatifitas
10 Kepemimpinan (leadership)
Subtotal Penilaian

NILAI AKHIR
PELAKSANA SEJAWAT STRUKTURAL
 CATATAN KHUSUS:
.......................................................................................................................................
........
.......................................................................................................................................
........
.......................................................................................................................................
........
.......................................................................................................................................
........
.......................................................................................................................................
........

TABEL IDENTITAS
Tanggal
Penilaian
Jabatan Kepegawaian

Tanda
Tangan

Nama
Peran Direksi Atasan Langsung Administratur