Gangguan Psikiatri pada

Pasien TBC Paru

Aspek yang Terkait dengan
Penyakit Tuberkulosis
 Individu :
faktor fisik dan gizi
faktor mental yaitu pemahaman dan persepsi
individu terhadap penyakit tuberkulosis
 Lingkungan
penyebarannya (tergantung dari faktor
lingkungan seperti kepadatan penduduk, migrasi
dan sosial ekonomi rendah)
 faktor Mycobacterium tuberculosis
 Korelasi TBC Paru dengan Gangguan
Mental

 Timbulnya ketakutan dan penolakan pasien akan

penyakitnya, ketakutan akan isolasi sosial karena
menderita penyakit
 Stigma diri yang memengaruhi kepatuhan pasien
untuk kontrol dan minum obat.
 Faktor psikososial yaitu adanya stigma lingkungan
terhadap penderita, isolasi sosial dan terkadang
terdapat penolakan terhadap pasien oleh lingkungan
dan keluarga.
 Hal ini dapat menimbul­kan suatu psikopatologi yang
akhirnya menimbulkan gangguan jiwa yang komorbid
dengan penyakit tuberkulosis.
Prevalensi
 Pada penelitian di beberapa negara didapatkan
komorbiditas penyakit tuberkulosis dengan
gangguan jiwa yaitu sebesar 17,3 %
 Gangguan jiwa yang menjadi komorbiditas
tuberkulosis meliputi :
1. Depresi
2. Gangguan penyesuaian
3. Anxietas
4. Fobia dan lainnya.
Sehingga penting untuk mengetahui akibat tuberkulosis
terhadap kesehatan mental dengan memerhatikan
faktor-faktor yang terkait.
Dampak TBC Paru terhadap :
1. Psikologis
 Penerimaan pasien ketika mengetahui bahwa mereka
menderita tubekulosis bervariasi. Rata-rata mereka
mengatakan terkejut dan sedih saat mengetahui hal tsb.
Beberapa menunjukkan sikap kecewa, marah dan akhirnya
pasrah, putus asa dan meminta Tuhan mengambil nyawanya.
 Membatasi diri serta menarik diri
2. Lingkungan-keluarga (stigma)
 masyarakat menjauh, menghindar, membicarakan dan
mengolok­-olok atau menjelekkan karena mengetahui
penyakit mereka, bahkan ada yang menganggap sakit ini
sebagai akibat dosa. Perlakuan dan sikap masyarakat serta
keluarga tersebut membuat pasien membatasi diri mereka
sendiri untuk bersosialisasi.
3. Pekerjaan

 Aktivitas terganggu karena dibatasi oleh kondisi

fisik terutama sesak napas
 Harus ijin tidak masuk kerja dan bahkan sampai
harus berhenti bekerja
 Beberapa pasien juga merasakan penyakit ini
menghambat prestasi, baik dalam sekolah maupun
usaha sehingga ditegur atasan atau teman sekerja
dan hal ini menjadi beban serta menimbulkan rasa
bersalah.
Hal-hal tersebut diatas menyebabkan timbulnya depresi yang akan mempengaruhi lamanya pengobatan dan
risiko terjadinya kekambuhan
Hubungan depresi dengan lamanya pengobatan

Resiko kekambuhan
dan lamanya
pengobatan
Hubungan Depresi, Imunitas dan
TBC Paru DEPRESI
STRESS

Penurunan daya tahan tubuh

maka latent tuberculosis akan
berkembang menjadi active
tuberculosis. Active
tuberculosis adalah kondisi
sistem imun tubuh tidak mampu
melawan bakteri tuberculosis
yang terdapat dalam tubuh,
sehingga menimbulkan infeksi
terutama pada bagian paru-
paru.
Obat TBC Paru dengan
Gangguan Psikiatri

Obat TBC Paru yang paling sering

menyebabkan gangguan psikiatri adalah :

1. Isoniazid
2. Cycloserin
 Hubungan Obat TBC Paru dengan
Gangguan Psikiatri

Isoniazid
• Isoniazid menyebabkan kekurangan vitamin B6
dengan menyebabkan ekskresi berlebihan dari
vitamin, yang akan menyebabkan gangguan
metabolisme triptofan.
• Triptofan merupakan prekusor pembentukan
serotonin sehingga ekresi yang berlebihan
menyebabkan serotonin menurun sehingga timbul
gangguan psikiatri
• Faktor predisposisi lain adanya riwayat gangguan
mental sehingga memperbesar risiko
Isoniazid Tryptophan

Serotonin :

Riwayat Gangguan Mental

 CYCLOSERINE

Sekresi

Sikloserin Glukokortikoid
meningkat

D-cycloserine sebagai
parsial agonis dari
saraf reseptor NMDA Metabolisme

untuk glutamat NE

berhubungan dengan
Dopamin
Serotonin
respon takut di terganggu
amigdala dan
meningkatkan
toksisitas pada SSP
Gangguan
JIwa
A Bila stress tidak berlangsung lama, otak
mampu melakukan sistem autoregulasi
U sehingga terjadi homeostasis, cortisol
T kembali normal dan fungsi emosi tidak
terganggu
O
R
E
G
U Stress jangka panjang akan terjadi
kerusakan pada hipokampus (mengatur
L homeostasis) sehingga kemampuan
mengatur reaksi umpan balik terganggu
A akibatnya cortisol terus meningkat dan
S terjadilah gangguan pada dopamin,
serotonin, Gaba,NE. timbul gangguan
I psikiatri
Fakta 1: 30% gangguan depresi tampil dalam bentuk
keluhan somatik

Fakta 2: 30% kasus memilih untuk datang dan

mendapatkan tatalaksana dari profesional non
kesehatan jiwa

Fakta 3: 30% kasus penyakit fisik disertai masalah

kesehatan jiwa

Fakta 4: sebagian besar orang berpikir bahwa gejala

depresi merupakan gejala yang lazim oleh karena
beban kehidupan Iman yang kuat adalah SOLUSI
 Menjawab Fakta 1
Fakta 1: 70% gangguan depresi tampil dalam bentuk
keluhan somatik

• Kelelahan 86% • Nyeri dada

• Insomnia 79% 27%
• Mual 51% • Gejala seksual
23%
• Dispnea 38%
• Nyeri ekstremitas
• Palpitasi 38% 20%
• Nyeri punggung36% • Pusing
• Diare 29% 19%
• Nyeri kepala 28% • Nyeri perut
18%
• Tinitus
Melihat Populasi di Indonesia
Anak:
a.Hidup dalam kemiskinan
b.Menunjukkan perilaku yang sulit
c.Keluarga “broken home”
d.Keluarga berkabung
Risiko Tinggi e.Kompetisi, perundungan
Dewasa:
f.Bercerai atau berpisah
g.Pengangguran, kemiskinan
h.Berisiko untuk depresi dalam kehamilan
Populasi i.Berkabung, kehilangan
j.Merawat orang dengan ketergantungan tinggi tinggi
Indonesia dalam waktu lama

• 1 dari 17 penduduk Indonesia di atas 15 tahun

memiliki gangguan mental emosional
ODD (anxietas dan depresi)
• 1 dari 4 orang dengan komorbiditas
(Riskesdas, 2013, De Hert, 2012)
 Epidemiologi
• Gejala depresi ditampilkan pada 20% to 30% pasien
yg berkunjung ke klinik umum1
• Prevalensi sepanjang hidup (lifetime prevalence)
depresi berkisar 1.5 – 12 %2
• Pada wanita, depresi muncul 2 kali lebih banyak
dibanding pria3
• Depresi akan menjadi gangguan yang bersifat kronis
pada beberapa pasien4

1. Zung WK, et al. J Fam Pract. 1993;37:337-344.

2. Kessler R. J Affective Disord. 1993;29:85-96.
3. Wibisono, S., Simp Depresi, 2001
3. AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care. Vol 2. US Department of Health and Human Services. 1993.
 Beban Global Penyakit
PENYEBAB UTAMA BEBAN PENYAKIT

1990
Infeksi pernafasan bawah 1
Penyakit diare 2
Keadaan yang timbul pada
periode perinatal 3
Depresi mayor unipolar 4
Penyakit jantung iskemik 5
Penyakit serebrovaskular6
2020
1 Penyakit jantung iskemik
2 Depresi mayor unipolar
3 Kecelakaan lalu lintas
4 Penyakit serebrovaskular
5 Penyakit paru obstruktif
kronik
6 Infeksi pernafasan bawah

(Global Burden of Disease – WHO)

 Dampak Depresi
Dampak depresi terhadap kesehatan dan fungsi

Mortalitas Morbiditas Biaya sosial

• Depresi adalah faktor utama
untuk kematian akibat
bunuh diri
• Kecelakaan fatal akibat
konsentrasi dan perhatian
terganggu
• Kematian akibat penyakit
yang terkait atau yang
diakibatkan (mis.
Penyalahgunaan alkohol)
• Percobaan bunuh diri
• Kecelakaan
• Menyebabkan
penyakit/somatisasi
• Kehilangan pekerjaan
• Gagal di sekolah/karir
• Penyalahgunaan alkohol/zat
• Keluarga disfungsional
• Mangkir
• Produktivitas berkurang
• Cedera terkait pekerjaan
• Kualitas pekerjaan buruk

Adaptasi dari: Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Clinical Application.
New York: Cambridge University Press; 1996:99-130
21
 Faktor Risiko
Faktor Biologik Faktor Psikologik
• Genetik • Tipe kepribadian
• Perubahan (dependen, perfeksionis,
neurotransmiter/ introvert)
neuroendokrin • Relasi interpersonal
• Perubahan struktural otak (disharmoni keluarga)
• Vascular risk factors
• Penyakit/kelemahan fisik
(Kondisi Medik Kronik &
Kondisi Terminal)
 Faktor Pencetus
• Peristiwa kehidupan
- Berduka, perpisahan, kehilangan orang dicintai
- Kesulitan ekonomi
- Perubahan situasi  pindah rumah
• Stres Kronis
- disfungsi kehidupan berkeluarga
• Penggunaan obat obatan tertentu
- Antihipertensi, Pemblok H2, Kontrasepsi Oral
- Kortikosteroid, AntiReumatik,
 Faktor Pelindung
• Dukungan Sosial
- kekerabatan
- kehidupan religius
• Mekanisme Koping yang sehat
- Mudah beradaptasi dengan lingkungan
- Kepribadian yang matur
• Pola hidup sehat
- Gizi seimbang
- Olah raga, hidup teratur
Depresi & Komorbiditas
 Prevalensi Akibat Penyakit Fisik

• Artritis : 25.3%
• kanker : 30.3%
• Diabetes : 22.7% DEPRESI
• Penyakit Jantung : 34.6% &
• Hipertensi : 22.4% KOMORBIDITAS
• Penyakit Paru Kronik: 30.9%
• Penyakit Saraf : 37.5%

Lieh Mak F., Depression in Gen Prac, Hongkong

Komorbiditas Anxietas-Depresi

Komorbiditas
Gangguan Mayoritas GA Depresi
Anxietas* mendapat GD selama Mayor
prevalensi hidupnya; prevalensi
seumur hidup >50% GD mendapat seumur
25% GA selama hidupnya hidup 17%
 Lelah Cemas
Tak ada motivasi

35% 34%
35% dengan mood 34% dengan gejala 31%
rendah, lelah, ringan kelelahan,
tenaga kurang, tenaga kurang, dan
31% punya
motivasi kurang. kekawatiran
keluhan utama
berlebihan, dan
anxietas
gampang dipengaruhi
gejala2 tersebut
 Gejala Klinis
&
Diagnosis Depresi
 Depresi adalah gangguan suasana perasaan
yang ditandai dengan Klinis:
Sedih/murung Kehilangan Tidak bertenaga,
setiap waktu minat mudah lelah

Rasa tidak berguna/ Konsentrasi/

rasa bersalah perhatian
berkurang
Depresi
Pandangan masa
depan yang suram Gangguan
dan pesimistis pola makan

Harga diri dan Gagasan/perbuatan

kepercayaan diri membahayakan diri/
berkurang Gangguan Tidur bunuh diri

1. PPDGJ – III , 1993/ICD-10

 KELUHAN FISIK (penyerta)
• Keluhan lambung
• Keluhan sakit kepala
• Keluhan saluran nafas
• Keluhan nyeri yg tak jelas sumbernya
• Keluhan somatik ini sering menyulitkan
pemeriksaan depresi  Depresi terselubung
 Kunci menentukan diagnosis depresi
• Ditemukan minimal 2 keluhan utama
• Ditambah minimal 2 keluhan sekunder
• Berlangsung minimal 2 minggu
• Disertai hendaya fungsi psikososial
 Depresi Pada Anak & Remaja
Gejala yang sering tampak pada kelompok usia ini
adalah :
• Perilaku antisosial
• Prestasi disekolah menurun
• Menarik diri dari pergaulan atau aktivitas sosial
• Berat badan bertambah atau menurun dengan drastis
• Penyalahgunaan zat
• Agresi
• Agitasi atau iritabilitas
 Depresi Pada Lansia
• Depresi pada lansia 1–2 % gejala di bawah ambang kriteria
depresi sampai 20%
• Depresi pada lansia yang ada di RS atau institusi lain sd 40%
• Gejala kurang jelas
- Keluhan tidur
- Nafsu makan ↓
- Berat badan ↓
- Apatis, anergi
- Penarikan diri
• Risiko penurunan fungsi fisik meningkat
 Instrumen Depresi
  Tidak Beberapa Lebih dari Hampir
Pernah hari separuh setiap
    waktu hari
Patient Health Questioner – 9/PHQ-9     yang  
Kurun waktu 2 minggu     dimaksud  
0 1 2 3

Kurang tertarik atau bergairah dalam        

melakukan apapun
Merasa murung, muram atau putus asa        
Sulit tidur atau mudah terbangun atau terlalu        
banyak tidur
Merasa lelah atau kurang bertenaga        
Kurang nafsu makan atau makan terlalu        
banyak
Kurang percaya diri – atau merasa bahwa Anda        
adalah orang yang gagal atau telah
mengecewakan diri sendiri atau keluarga
 Instrumen Depresi
  Tidak Beberapa Lebih dari Hampir
Pernah hari separuh setiap
    waktu hari
Patient Health Questioner – 9/PHQ-9     yang  
Kurun waktu 2 minggu     dimaksud  
0 1 2 3

Sulit berkonsentrasi pada sesuatu, misalnya        

membaca koran atau menonton televisi
Bergerak atau berbicara sangat lambat        
sehingga orang lain memperhatikannya. Atau
sebaliknya – merasa resah atau gelisah
sehingga Anda lebih sering bergerak dari
biasanya
Interpretasi:
Merasa lebih baik mati atau melukai diri   1-4  : Depresi minimal
   
sendiri dengan cara apapun 5-9 : Depresi ringan
10-14 : Depresi sedang
15-19 : Depresi sedang-berat
20-27 : Depresi berat
Pengelolaan Depresi
 Tujuan Pengelolaan Depresi

Mengurangi risiko
Disabilitas/
Mengurangi/ mortalitas
Hilangkan gejala
Terapi

Mengurangi
Mengembalikan risiko kekambuhan
Peran dan Fungsi

Kualitas hidup
Yang Baik
 Prosedur tatalaksana DEPRESI
• Mengenali gejala
• Memastikan diagnosisnya
antidepresan

solusi
• Membina rapport
• Memahami problem/penderitaan
Keputusan Pertama yang Harus Dibuat

• SSRI/SNRI
Psikofarmaka • TCA
• AAP

• Supportif
Psikoterapi • CBT

• Grup terapi
• Edukasi Keluarga dan
Psikososial Komunitas
• Kultural sensitif
 Pasien Depresi Bertanya
• Apakah Depresi bisa dipulihkan ?
• Sudah pulihkah saya ?
• Sampai kapan saya harus terus berobat ?
• Mungkinkah penyakit saya kambuh ?
• Bagaimana mencegah kekambuhan ?
Depresi dapat “Pulih = ….?? “ :
1. Pulih = bebas dari gejala Depresi
2. Pulih = fungsi psikososial optimal
3. Pulih = kualitas hidup optimal
4. Pulih = menjadi sehat seperti sediakala
5. Pulih = bertahan sehat  mencegah
kekambuhan
 Faktor faktor yg berpengaruh terhadap
pemulihan
• Predisposisi genetik
• Kepribadian pramorbid
• Dukungan psikososial dari lingkungan
• Keberadaan stressor psikososial
• Komorbiditas dengan penyakit lain
• Jenis dan beratnya Depresi
• Manajemen pengobatan
44
 Psikofarmaka Lini Pertama

SSRI SNRI TCA

Fluoxetine Venlafaxine Amitriptilin
Sertraline Duloxetine Clomipramin
Escitalopram Mirtazapine Imipramine
Fluvoxamine
 Pengobatan Awal
Evaluasi setelah 4-6 minggu

Perhatikan efek samping

Komorbiditas

Bunuh Diri
 Adequate Trial
antidepresan psikoterapi

4 – 6 minggu 6 – 8 minggu
50%

10 – 12 minggu 10 – 12 minggu

6 bulan
Clinical Practice Guidelines. Depression in Primary Care. Volume 2: Treatment of Major
Depression. AHCPR Publication no. 93-0551. April 1993. 47
 Pilihan Antidepresan

• Semua antidepresan efektif

• Pemilihan antidepresan didasarkan atas
– Efektivitas
– Keamanan/efek samping
– Riwayat keluarga / respons terhadap terapi
– Riwayat respons terhadap antidepresan
sebelumnya
– Pertimbangan interaksi obat
 Efek Samping
• Antidepresan Generasi Lama:
– Profil efek samping merugikan; antikolinergik,
hipotensi ortostatik, gangguan konduksi jantung.
• Antidepresan Generasi Baru (SNRI &SSRI):
– Profil efek samping lebih baik, keluhan tersering
adalah sakit kepala, gangguan gastrointestinal.
• Interaksi obat khususnya berkaitan dengan
metabolisme di hati; generasi baru lebih baik
dibanding trisiklik
 PENGARUH EFEK SAMPING OBAT THD
STATUS MEDIK & FUNGSIONAL
• Efek samping antikolinergik
- gangguan sensorium & fungsi kognitif
- pandangan kabur
- retensi urin / alvi
- mulut kering

• Efek samping Kardiovaskuler

- Hipotensi ortostatik  hipoksia sereberal
- Quinidine like effect  aritmia berat
• Efek samping lainnya
– Gangguan GI Tract (mual-muntah-diare)
– Sedasi
– Agitasi psikomotor
– Gejala ekstrapiramidal
– Sindrom hiperserotonin
 Beberapa Dosis Antidepresan
Nama Dosis
Amitriptilin, imipramin 75 – 150 mg/hr
Maprotilin 75 – 150 mg/hr
Moclobemid 150 – 300 mg/hr
Sertraline 50 – 200 mg/hr
Fluvoxamine 50 – 200 mg/hr
Fluoxetine 20 – 60 mg/hr
Escitalopram 10 – 20 mg/hr
Tianeptine 37,5 mg/hr
Venlavaxine 75 -375 mg/hr
Mirtazapine 15 – 45 mg/hr
 Edukasi Obat
• Informasi tentang obat:
– Obat harus diminum tiap hari
– Perbaikan akan mulai dirasakan 2-3 minggu
setelah minum obat
– Efek samping ringan dapat terjadi dan biasanya
menghilang dalam 7-10 hari
– Harus berkonsultasi dengan dokter sebelum
menghentikan obat
SIMPULAN

1. Tidak semua ganguan kondisi medik umum dan

efek samping obat menyebabkan timbulnya
gangguan psikiatri
2. Gangguan psikiatri dipengaruhi juga oleh
kondisi biopsikososial
Terima Kasih