DAFTAR AREA DAN PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN

No AREA PENANGGUNG JAWAB CLEANING SERVICE

1 Lobi depan, Depo Farmasi, Rekam Medis + Selasar Rini Ambarsari, SKM., M.SDM PT. Guna Adi Graha
2 Direksi, Tata Usaha, Hukmas, Keuangan Isje Darmawati, SH, MM PT. Guna Adi Graha
3 Poli Gigi + selasar Endang Dwi W., Amd.KG PT. Guna Adi Graha
4 Rawat Jalan Lantai 1, Apotek Umum Kaprit Ziana, Amd.Kep PT. Guna Adi Graha
5 Rawat Jalan Lantai 2 Sri Minarmi, SKM PT. Guna Adi Graha
6 Rawat Jalan Lantai 3 + selasar Sulkan PT. Guna Adi Graha
7 Rawat Jalan Lantai 4 + Ka. Inst. Rawat Jalan Erni Sumarniati, S.Kep PT. Guna Adi Graha
8 Tower Arofah Lantai 1 Winarto, SST, Rad PT. Baliwong Indonesia
9 Tower Arofah Lantai 2 Anik Moarni D., SST, FT PT. Baliwong Indonesia
10 Tower Arofah Lantai 3 Nunik Hidayati, Amd, AK PT. Baliwong Indonesia
11 Tower Arofah Lantai 4 Sri Puji Utari, Amd. AK PT. Baliwong Indonesia
12 Tower Arofah Lantai 5 Sri Hastutik PT. Baliwong Indonesia
13 Tower Arofah Lantai 6 Wijatno M., SKM, MM PT. Baliwong Indonesia
14 Tower Arofah Lantai 7 & Lantai 8 Wahyu Handayani, SKM PT. Baliwong Indonesia
15 Kantin Indah Hariani PT. Baliwong Indonesia
16 Kerjasama, Komite Medik, SIM Dra. Tanti Retno Erniati PT. Go Clean
17 Gedung Shofa Lantai 2 Erna Siti Zulaicha, SST PT. Go Clean
18 Gedung Shofa Lantai 3 Suhadi, Amd. Kep PT. Go Clean
19 Gedung Shofa Lantai 4 Anik Rahmawati, S.Kep PT. Go Clean
20 Graha Nur Afiah Lantai 1, Apotek Rawat Inap Holky, SST PT. Go Clean
21 Graha Nur Afiah Lantai 2 Vera Dwi Arijani, S.Kep PT. Go Clean
22 Graha Nur Afiah Lantai 3 Pudji Astuti, S.Keb PT. Go Clean
23 Graha Nur Afiah Lantai 4 Indri Sari, S.Kep PT. Go Clean
24 Gedung Marwah Lantai 1 Imam Sudjono, S.Kep PT. Sani Wasi Utama
25 Gedung Marwah Lantai 2 Hartono Marsudi, S.Kep PT. Sani Wasi Utama
26 Gedung Marwah Lantai 3 Ana Megitati, S.Kep, NS PT. Sani Wasi Utama
27 Gedung Marwah Lantai 4 Lilik Hamidah, SST PT. Sani Wasi Utama
28 IGD Khusnul Huda, S.Kep PT. Nafi Barru Utama
29 Hemodialisa Sri Sunaryati, SST PT. Nafi Barru Utama
30 ICU Anggar Puspita Rini, S.Kep, NS PT. Nafi Barru Utama
31 Ruang OK Siti Khoiriyati, S.Kep, NS PT. Nafi Barru Utama
32 VK Bersalin Siti Aisyah, Amd. Keb PT. Nafi Barru Utama
33 ICCU Heri PT. Nafi Barru Utama
34 Instalasi Gizi, Farmasi, PSP Unjiati, SKM, M.Kes PT. Baliwong Indonesia
35 Pemulasara Jenazah, Gudang Farmasi Achmad Zaeni, S.Ag PT. Baliwong Indonesia
36 Administrasi Lantai 2 belakang, Gudang IPS Suratmi, Amd. KL PT. Baliwong Indonesia
37 Gedung Parkir, Taman Belakang Puthut Hariyadi, ST PT. Baliwong Indonesia
 RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA
Jl. Manyar Kertoadi Surabaya 60117
Telp. 031- 5924000

INSTALASI SANITASI
CEK LIST PEMANTAUAN TAMAN

Tanggal :
Area :

KRITERIA
LINGKUP PELAYANAN KETERANGAN
S B
1. Menyapu taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong rumput
4. Mendangir tanah
5. Pemupukan
6. Memangkas daun yang kering

Pelaksana Sanitasi Penanggung Jawab Area

(…………….………………….) (…………….………………….)

Keterangan :
S : Sudah
B : Belum

Form./012.Sant/RSH/ 2015 - Rev 00

 CHECK LIST KEBERSIHAN TAMAN RSU HAJI SURABAYA 2020
SHIFT :
CV. PELANGI BERSERI
BULAN :
TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 TAMAN MASJID
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
2 TAMAN RAWAT JALAN
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
3 TAMAN AL AQSHA (kanan kiri pintu masuk)
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
4 TAMAN BANK JATIM
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
 TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7. Membuang sampah hasil pemotongan
5 TAMAN RBC
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
6 TAMAN ATAS RADIOLOGI
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
7 TAMAN BARAT KANTIN
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
8 TAMAN SELATAN GENSET
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
9 TAMAN SEBELAH SELATAN MARWAH
1. Menyapu Halaman Taman
 TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
10 TAMAN SAMPING PAVILIUN KANAN KIRI
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
11 TAMAN TAXI BLUE BIRD (KANAN KIRI)
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
12 TAMAN AREA IPAL
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
13 TAMAN DEPAN IPAL
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
 TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
14 TAMAN PINTU KELUAR
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
15 TAMAN PINTU MASUK
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
16 TAMAN PAGAR UTAMA
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
17 TAMAN BELAKANG BENDERA
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
 TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
18 TAMAN DEPAN IGD
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan
19 TAMAN AREA TANDON GEDUNG SHOFA
1. Menyapu Halaman Taman
2. Menyiram tanaman
3. Memotong/ mencabut rumput
4. Merapikan Tanaman
5. Memberi pupuk
6. Membasmi hama tanaman/rumput
7. Membuang sampah hasil pemotongan

Mengetahui, Petugas Lapangan Pengawas Mengetahui,

Ka.Instalasi Sanitasi CV.PELANGI BERSERI CV.PELANGI BERSERI

(Djumadi Purnomo,S.Si,M.Si) (Saleh) (Samsul Huda) (Hj. Siti Hanafiah,S.Sos,MM)