BLANKO PENILAIAN KINERJA PELAKSANA TEKNIS P

NO
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL PENILAIAN PERSONALITY
B
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL PENILAIAN ASPEK KINERJA
TOTAL NILAI
 BLANKO PENILAIAN KINERJA PELAKSANA TEKNIS PERALATAN MEDIS

KETERANGAN POIN PENIL

PERSONALITY 1
Pengetahuan
Ketepatan
Keputusan
Penampilan dan kelakuan
Ketertiban
Kesopanan
Kerjasama
Inisiatif
Stabilitas
Kehadiran
Kesiapsiagaan
TOTAL PENILAIAN PERSONALITY
KINERJA 1
Kemampuan dalam melaksanakan pemeliharaan peralatan kesehatan
Ketelitian dalam pengecekan peralatan kesehatan
Kesanggupan menjalankan tugas insiden
Kesigapan dalam menindaklanjuti temuan dan laporan terhadap kerusakan alat
Koordinasi dengan pihak ke-3 terkait perbaikan alat
Kelengkapan & keandalan buku besar perbaikan dan pemeliharaan

TOTAL PENILAIAN ASPEK KINERJA

TOTAL NILAI
LATAN MEDIS

POIN PENILAIAN
2 3 4

2 3 4
NO CIRI/SIFAT PERSONAL

1 Kemampuan dalam Kemampuan dalam melaksanakan

melaksanakan pemeliharaan peralatan kesehatan
pemeliharaan peralatan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
kesehatan rumah sakit dengan biaya seminimal
mungkin

2 Ketelitian dalam Ketelitian dalam mengecek peralatan

pengecekan peralatan kesehatan secara teliti dan akurat,
kesehatan sehingga sewaktu-waktu alat selalu siap
dipakai

3 Kesanggupan menjalankan Kesediaan dan kualitas kerja yang

tugas insiden dihasilkan saat diberi tugas dadakan
oleh atasan diluar jobdesk yang telah
dirincikan

4 Kesigapan dalam Kemampuan untuk menindaklanjuti

menindaklanjuti temuan dan temuan dan laporan perbaikan terhadap
laporan terhadap kerusakan peralatan kesehatan
alat

5 Koordinasi dengan pihak Kemampuan bekerjasama dengan pihak

ke-3 terkait perbaikan alat ke-3 dan kualitas dari sikap kerjasama
yang ditunjukkan

6 Kelengkapan dan keandalan Kemampuan untuk merekap semua

buku harian kegiatan harian secara akurat dan
lengkap

7 Kemampuan koordinasi Kemampuan bekerjasama dengan tim

kerja antara atasan dan dan kualitas dari sikap kerjasama yang
bawahan ditunjukkan
 TIDAK MEMUASKAN KURANG MEMUASKAN MEMUASKAN
1 2 3
Tidak melaksanakan pemeliharaan Kurang mampu dalam Cukup mampu dalam
peralatan medis yang tepat untuk melaksanakan pemeliharaan melaksanakan pemeliharaan
rumah sakit peralatan medis yang tepat peralatan medis yang tepat
untuk rumah sakit untuk rumah sakit

Sangat tidak teliti dalam mengecek Kurang mampu dalam Cukup mampu dalam
peralatan medis secara teliti, mengecek peralatan secara mengecek perlatan dengan
sehingga perbaikan alat selalu teliti, teliti, alat hampir selalu siap
didahului dengan laporan bukan dipakai
temuan

Tidak pernah bersedia saat diberi Kurang bersedia saat diberi Cukup bersedia saat diberi
tugas insiden oleh atasan tugas dadakan oleh atasan tugas dadakan oleh atasan

Lamban dalam menindaklanjuti Menindaklanjuti temuan dan Menindaklanjuti temuan dan

temuan dan laporan perbaikan laporan perbaikan terhadap laporan perbaikan terhadap
terhadap sarana dan prasarana sarana dan prasarana di hari sarana dan prasarana dalam
yang sama beberapa jam

Sering kali lambat dalam
berkoordinasi dan bekerjasama
dengan pihak ke-3 sehingga
perbaikan kerusakan alat sangat
lambat
Kurang mampu bekerjasama Cukup mampu bekerjasama
dengan pihak ke-3 sehingga dengan pihak ke-3
perbaikan kerusakan alat tidak
tepat waktu

Buku harian tidak pernah diisi dan Buku harian diisi namun tidak Buku harian terisi dengan
tidak lengkap semua aspek yang diisi cukup baik

Selalu tidak bisa bekerjasama Seringkali tidak bisa Cukup mampu bekerjasama
dengan tim dan sikap kerjasama bekerjasama dengan tim dengan tim dan dengan sikap
sangat tidak baik sehingga menghambat kinerja yang cukup baik
tim
 LUAR BIASA Skor
4
Mampu dalam
melaksanakan
pemeliharaan peralatan
medis yang tepat untuk
rumah sakit

Mampu dalam mengecek

alat secara teliti, sehingga
hampir tidak pernah
mendapat laporan
kerusakan alat

Bersedia saat diberi tugas

dadakan oleh atasan

Menindaklanjuti temuan
dan laporan perbaikan
terhadap sarana dan
prasarana dalam waktu 30
menit

Mampu bekerjasama
dengan pihak ke-3 sehingga
setiap perbaikan alat dapat
dilakukan dengan cepat

Buku harian lengkap, semua

kegiatan harian dan tindak
lanjut dicatat

Selalu Mampu bekerjasama

dengan tim dan ber sikap
baik
 BLANKO PENILAIAN KINERJA PELAKSANA TEKNIS SARANA

NO
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL PENILAIAN PERSONALITY
B
1
2
3

4
5
6
TOTAL PENILAIAN ASPEK KINERJA
TOTAL NILAI
 BLANKO PENILAIAN KINERJA PELAKSANA TEKNIS SARANA DAN PRASARANA

KETERANGAN
PERSONALITY 1
Pengetahuan
Ketepatan
Keputusan
Penampilan dan kelakuan
Ketertiban
Kesopanan
Kerjasama
Inisiatif
Stabilitas
Kehadiran
Kesiapsiagaan
TOTAL PENILAIAN PERSONALITY
KINERJA 1
Kemampuan dalam melaksanakan pemeliharaan sarana dan prasarana
Ketelitian dalam pengecekan sarana dan prasarana
Kesanggupan menjalankan tugas insiden
Kesigapan dalam menindaklanjuti temuan dan laporan terhadap kerusakan sarana dan
prasarana
Koordinasi dengan pihak ke-3 terkait perbaikan sarana dan prasarana
Kelengkapan & keandalan buku besar perbaikan dan pemeliharaan
TOTAL PENILAIAN ASPEK KINERJA
TOTAL NILAI
A DAN PRASARANA

2 3 4

2 3 4
NO CIRI/SIFAT PERSONAL

1 Kemampuan dalam Kemampuan dalam melaksanakan

melaksanakan pemeliharaan sarana dan
pemeliharaan sarana dan prasarana sesuai dengan kondisi
prasarana dan kebutuhan rumah sakit dengan
biaya seminimal mungkin

2 Ketelitian dalam Kemampuan untuk mengecek

pengecekan sarana dan sarana dan prasarana secara teliti
prasarana dan akurat, sehingga selalu siap
dipakai

3 Kesanggupan Kesediaan dan kualitas kerja yang

menjalankan tugas dihasilkan saat diberi tugas
insiden dadakan oleh atasan diluar jobdesk
yang telah dirincikan

4 Kesigapan dalam Kemampuan untuk

menindaklanjuti temuan menindaklanjuti temuan dan
dan laporan terhadap laporan perbaikan terhadap sarana
kerusakan sarana dan dan prasarana
prasarana

5 Koordinasi dengan pihak Kemampuan bekerjasama dengan

ke-3 terkait perbaikan pihak ke-3 dan kualitas dari sikap
sarana dan prasarana kerjasama yang ditunjukkan

6 Kelengkapan dan Kemampuan untuk merekap semua

keandalan buku harian kegiatan harian secara akurat dan
lengkap

7 Kemampuan koordinasi Kemampuan bekerjasama dengan

kerja antara atasan dan tim dan kualitas dari sikap
bawahan kerjasama yang ditunjukkan
 TIDAK MEMUASKAN
1 2
Tidak melaksanakan pemeliharaan
sarana dan prasarana yang tepat
untuk rumah sakit
Tidak pernah mengecek sarana dan
prasarana secara teliti, sehingga
perbaikan sarana prasarana selalu
didahului laporan bukan temuan
Tidak pernah bersedia saat diberi
tugas dadakan oleh atasan
Lamban dalam menindaklanjuti
temuan dan laporan perbaikan
terhadap sarana dan prasarana
Sering kali lambat dalam
berkoordinasi dan bekerjasama
dengan pihak ke-3 sehingga
perbaikan kerusakan alat sangat
lambat
Buku harian tidak pernah diisi dan
tidak lengkap
Selalu tidak bisa bekerjasama dengan Seringkali tidak bisa
tim dan sikap kerjasama sangat tidak bekerjasama dengan tim
baik
KURANG MEMUASKAN
Kurang mampu dalam
melaksanakan pemeliharaan
sarana dan prasarana yang
tepat untuk rumah sakit
Seringkali tidak mengecek
sarana prasarana secara teliti,
Kurang bersedia saat diberi
tugas dadakan oleh atasan
Menindaklanjuti temuan dan
laporan perbaikan terhadap
sarana dan prasarana di hari
yang sama
Kurang mampu bekerjasama
dengan pihak ke-3 sehingga
perbaikan kerusakan alat tidak
tepat waktu
Buku harian diisi namun tidak
semua aspek yang diisi
sehingga menghambat kinerja
tim
MEMUASKAN
3
Cukup mampu dalam
melaksanakan
pemeliharaan sarana dan
prasarana yang tepat
untuk rumah sakit
Cukup teliti dalam
mengecek sarana
prasarana, sehingga jarang
ada laporan komplain dari
ruangan
Cukup bersedia saat diberi
tugas dadakan oleh atasan
Menindaklanjuti temuan
dan laporan perbaikan
terhadap sarana dan
prasarana dalam beberapa
jam
Cukup mampu
bekerjasama dengan pihak
ke-3
Buku harian terisi dengan
cukup baik
Cukup mampu
bekerjasama dengan tim
dan dengan sikap yang
cukup baik
 LUAR BIASA Skor
4
Mampu dalam melaksanakan
pemeliharaan sarana dan
prasarana yang tepat untuk
rumah sakit

Selalu mengecek sarana

prasarana secara teliti,
sehingga hampir tidak pernah
mendapat laporan komplain
dari ruangan

Bersedia saat diberi tugas

dadakan oleh atasan

Menindaklanjuti temuan dan

laporan perbaikan terhadap
sarana dan prasarana dalam
waktu 30 menit

Mampu bekerjasama dengan

pihak ke-3 sehingga setiap
perbaikan alat dapat dilakukan
dengan cepat

Buku harian lengkap, semua

kegiatan harian dan tindak
lanjut dicatat

Selalu Mampu bekerjasama

dengan tim dan ber sikap baik
 BLANKO PENILAIAN KINERJA PELAKSANA TEKNIS SARANA DA

NO
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL PENILAIAN PERSONALITY
B
1
2
3
4
TOTAL PENILAIAN ASPEK KINERJA
TOTAL NILAI
BLANKO PENILAIAN KINERJA PELAKSANA TEKNIS SARANA DAN PRASARANA

KETERANGAN
PERSONALITY 1 2
Pengetahuan
Ketepatan
Keputusan
Penampilan dan kelakuan
Ketertiban
Kesopanan
Kerjasama
Inisiatif
Stabilitas
Kehadiran
Kesiapsiagaan
TOTAL PENILAIAN PERSONALITY
KINERJA 1 2
Ketepatan pemeliharaan fasilitas keselamatan sesuai jadwal
Kesigapan dalam menjalankan tugas insiden dari tim K3RS

TOTAL PENILAIAN ASPEK KINERJA

TOTAL NILAI
AN PRASARANA

3 4

3 4
NO CIRI/SIFAT PERSONAL

1 Ketepatan pemeliharaan fasilitas

keselamatan sesuai jadwal Ketepatan waktu
pemeliharaan Fasilitas
Keselamatan

2 Kesigapan dalam menjalankan tugas Kesediaan dan kualitas kerja

insiden dari tim K3RS yang dihasilkan saat diberi
tugas dadakan oleh TIM k3rs
diluar jobdesk yang telah
dirincikan

3
4
 TIDAK MEMUASKAN KURANG MEMUASKAN MEMUASKAN
1 2 3

Tidak pernah melakukan Sering kali lalai dalam Pemeliharaan fasilitas

pemeliharaan fasilitas melakukan pemeliharaan keselamatan sesuai
keselamatan sesuai jadwal fasilitas keselamatan jadwal

Tidak pernah bersedia saat Kurang bersedia saat diberi Cukup bersedia saat
diberi tugas dadakan oleh tugas dadakan oleh atasan diberi tugas dadakan oleh
atasan atasan
 LUAR BIASA Skor
4

Pemeliharaan fasilitas
keselamatan selalu sesuai
jadwal dan prosedur

Bersedia saat diberi tugas

dadakan oleh atasan