Sifat : Penting Yth.

Kepala Badan Lingkungan

Hidup
Lampiran : 1 (Satu) bekas Kota Purworejo
Perihal : Permohonan Surat Izin
Di
Pembuangan Air Limbah
PURWOREJO

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
Alamat / Tempat Tinggal :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah dari kegiatan /
usaha:
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Jenis Kegiatan / Usaha :

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan:

1. Daftar isian data perusahaan;
2. Foto Copy perizinan yang dimiliki, yaitu:
Izin Usaha
HO
IMB
ABT / AP
AMDAL / UKL - UPL
3. 3. Denah Perusahaan;
4. 4. Necara Penggunaan air;
5. 5. Necara penggunaan bahan baku dan bahan penolong (khusus industri);
6. 6. Hasil Analisa Laboratorium dari sampel air limbah (3 bulan terakhir).
7. 7. Hasil pencatatan debit harian air limbah selama 3 (tiga) bulan
8. 8. Gambar / Denah IPAL dilengkapi dengan diagram aliran air limbah dan
proses kinerja IPAL (Gambar teknis IPAL / Denah dan potongan); Masing-
masing 3 (tiga) rangkap.
Demikian permohonan kami dan perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

materai 6ribu
Tembusan :
Yth. Sdr. Tim Perizinan Pembuangan Air (Pemohon)
Limbah Kota Surabaya