YayasanKarya Kesehatan Santo Vincentius

RUMAH SAKIT SANTO VINCENTIUS

Jl P. Diponegoro No. 5 Singkawang 79123
Telepon: (0562) 631008, 636768, Fax: 633881, e-mail: rs_vincentius@yahoo.com

Nomor : 577/RSSV-SP/ADM/2.1/II/2018
Lampiran : 8 (Tujuh botol sampel)
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Sampel Air

Kepada Yth.:
Kepala Unit Laboratorium Kesehatan
Provinsi Kalimatan Barat
Jl. Dr. Soedarso, Sei Raya
Pontianak

Dengan hormat,
Bersama surat ini kami mengantar 8 buah sampel air untuk pemeriksaan kimia dan
biologi, yang terdiri dari:

A. Sampel Air RO - HD = 1 botol (Kode: JANGMED-2.5.7.01

1. Pemeriksaan Kimia
2. Pemeriksaan Biologi
B. Sampel Air Minum = 1 botol (Kode: JANGMED-2.5.7.02
1. Pemeriksaan Kimia
2. Pemeriksaan Biologi
C. Sampel Air Bersih-1 = 1 botol (Kode: JANGMED-2.5.7.03
1. Air Baku RO – HD
2. Air Baku RO air minum
D. Air Bersih MCK = 1 botol (Kode: JANGMED-2.5.7.04
E. Air Limbah = 1 botol (Kode: JANGMED-2.5.7.05

Ke- Delapan sampel air tersebut di atas diambil sesuai prosedur tentang syarat-syarat
pengambilan air limbah dan air bersih yang berlaku sebagaimana tercantum dalam PMK
Nomor: 416/MENKES/PeR/IX/1990 tentang Syarat-syarat dan Pengawasan Kulitas Air
dan KMK Nomor: 1204/MENKES/SK/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit.

Pengambilan sampel Pada Tanggal 20 Febuari 2018 dan Petugas Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit Santo Vincentius dan beban biaya menjadi tanggung jawab Rumah Sakit
pengirim.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang diberikan
kami ucapkan terima kasih.

Singkawang, 20 Febuari 2018

Rumah Sakit Santo Vincentius

Direktur,

dr. Nurtanti Indriyani, M.P.H.