PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARU
Jalan Raya Waru-Sotabar Kec. Waru Kab. Pamekasan
Telepon (0324) 510173 E-mail : puskesmas.waru@yahoo.com

Pamekasan,19 Desember 2022

Nomor : 870/ 343/ 432.302.11/ 2022 Kepada
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Arahan Rincian Yth Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Teknis Tempat Penyimpanan Kabupaten Pamekasan
Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3).
Di
PAMEKASAN

Dengan ini kami mengajukan permohonan (baru/perubahan) Rincian Teknis Penyimpanan

Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3) oleh penghasil dengan data sebagai berikut :

1) Keterangan tentang pemohon

a) Nama Pemohon : Abd. Syukur Afandi,S.Kep.MM
b) Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Waru
c) Alamat : Dusun Pakong Laok, RT 002/ RW 006
Pamekasan
d) No Telpon/Fax : 087851926639
e) Alamat Email : abdsyukur03@gmail.com

2) Keterangan tentang Perusahaan

a) Nama Perusahaan : UPT Puskesmas Waru
b) Alamat Perusahaan : Jl. Raya Waru-Sotabar Kec.Waru
Kab. Pamekasan
c) Alamat Lokasi Kegiatan : Jl. Raya Waru-Sotabar Kec.Waru
Kab. Pamekasan
d) No Telpon/Fax : (0324) 510173
e) Alamat Email : puskesmas.waru@yahoo.com
f) Nomor Induk Berusaha : 27062200568760001
g) Bidang usaha dan / atau kegiatan : Puskesmas Rawat Inap
h) Kode KBLI : 86102-Aktivitas Puskesmas
i) NPWP : 53.543.641.4-608.000

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Kepala UPT Puskesmas Waru

Kabupaten Pamekasan

Abd. Syukur Afandi, S.Kep.MM

Pembina
NIP. 19690503 199002 1 002