Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Umum

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pamekasan di Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : dr. Khoirul Umami
Alamat : Dsn. Sumber Papan Desa. Klampar Kec. Proppo
Tempat/Tgl.Lahir : Pamekasan, 24-09-92
Jenis Kelamin : Pwrempuan
Tahun lulusan : 2019
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Nomor STR : 3521100120214942
No. Rekomendasi IDI :
No. Hp : 081332005566
Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan SIP untuk tempat praktik :
Praktik I :
Hari :
Pukul :
Praktik II : Desa. Klampar Kec. Proppo
Hari : Senin - Sabtu
Pukul : 16.00 – 21.00
Praktik III :
Hari :
Pukul :
Hari :
Pukul :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. STR salinan
b. Fotocopy Ijazah terakhir
c. Fotocopy KTP
d. Pas Foto berwarna ukuran 4x6, sebanyak 3 lembar
e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter/dokter gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan (PNS atau PTT)
f. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik (bagi praktik mandiri)
g. Surat permohonan izin menjalankan pekerjaan dokter di Kab. Pamekasan dengan
persetujuan/rekomendasi daari Kepala Puskesmas setempat (bagi praktik mandiri)
h. Rekomendasi dari Organisasi profesi sesuai tempat praktik
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Pamekasan, 20-06-2023
Pemohon

dr. Khoirul Umami