Perihal : Permohonan Pengajuan Asessmen Kompetensi

Kepada Yth,
Bidang Keperawatan dan Kebidanan
RSUD Pambalah Batung
di -
Hulu Sungai Utara

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Alamat Tinggal :
Jenis kelamin :
Asal Perguruan Tinggi :
Tempat Bekerja/dinas : RSUD Pambalah Batung
Alamat Bekerja/dinas : Jl. Jend. Basuki Rahmat No. 1 Kab. Hulu
Sungai Utara

Dengan ini saya mengajukan permohonan Pengajuan Asessment Kompetensi

Perawat / Bidan, Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami Lampirkan :
1. Form-01 (Formulir Permohonan Asessmen Kompetensi)
2. Fotocopy Ijazah terakhir
3. Fotocopy STR
4. Fotocopy SIP Perawat / SIP Bidan
5. Fotocopy Surat Tugas / SK Terakhir
6. Sertifikat Pelatihan, Seminar, Workshop 3 Tahun terakhir
7. Sertifikat Kekhususan (Bila Ada)
Berkas dimasukan dalam map folio

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian, kerjasama dan
bantuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Amuntai, April 2023

Pemohon,

(...........................................)