PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

Jl. Jend. Basuki Rahmat No. 01 Telp. 61041 Amuntai Kode Pos 71414

Amuntai , Juli 2017

Kepada Yth:
Karu Instalasi Rawat Inap
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan demi kelancarannya rujukan pasien keluar Daerah atau Provinsi, dimohonkan
kepada setiap ruangan untuk kebijaksanaannya dalam administrasi rujukan pasien dari ruangan, yaitu :

1. Kelengkapan Berkas Rujukan Pasien di siapkan oleh Petugas ruangan seperti :

- Surat Surat Rujukan Asli 1 lembar, dan 1 lembar foto copy
- Untuk pasien peserta BPJS : SEP (Surat Elegabilitas Peserta), Pengantar Rujukan dari
BPJS. (masing2 1 lembar yang asli dan 1 lembar yang foto copy)
- Bukti Pelayanan ambulance di tanda tangani oleh petugas ruangan.
- Foto copy hasil pemeriksaan penunjang pasien.
2. Untuk menghubungi Rumah Sakit rujukan yang dituju adalah petugas Ruangan. (dituliskan
dilembar Rujukan jam/waktu terjadi kontak telepon dan nama petugas yang menerima
telepon.
3. Petugas ruangan melakukan aplusan/serah terima pasien yang akan dirujuk dengan perawat
rujukan, serta mendampingi pasien ke ambulance sampai pasien berangkat.

Demikian himbauan ini kami buat, Atas perhatiannya Kami ucapkan terimakasih

Amuntai Juli 2017

Kepala Bidang Pelayanan Karu Keperawatan Gawat Darurat

RSUD Pambalah Batung Amuntai RSUD Pambalah Batung Amuntai

Dr.H. BADRUS ERWIN ABDI ,S.Kep.

NIP. 19680320 200501 1 004 NIP. 19790128 200504 1 012