Nomor : 441/ Bireuen, 19 September 2018

Lampiran :- Kepada
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan MMD Yth, ……………………………
di-
Tempat

Dengan Hormat,
1. Dalam rangka upaya peningkatan sistem dan mutu pelayanan kesehatan di
wilayah kerja UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Jeumpa Kecamatan
Jeumpa Kabupaten Bireuen.
2. Maka dengan ini kami memandang perlu adanya pelaksanaan Musyawarah
Masyarakat Desa guna mengenal dan mengetahui masalah kesehatan yang
ada di desa serta menyepakati langkah –langkah penyelesaian masalah.
3. Untuk itu kami menyampaikan dan menghimbau kepada Bapak selaku
Geuchik/ Kepala Desa untuk dapat melaksanakan Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD) di desa masing-masing dan dapat menyampaikan jadwal dan
rencana pelaksanaan kepada kami pihak Puskesmas
4. Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas dukungan dan kerja
sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

An Kepala UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Jeumpa

Kasubbag Tata Usaha

Sarmuni Mahmud, SKM

NIP. 19630515 198511 2 001
Nomor : 443/ Bireuen, 27 Juli 2017
Sifat : Penting Kepada
Lampiran :- Yth,Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Jadwal Bulan Imunisasi Kabupaten Bireuen
Anak Sekolah (BIAS) di-
Tempat

5. Assalamualaikum Wr.Wb
Sehubungan dengan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen
tanggal 23 Juli 2017 Nomor : 443.32 /2417 /2017 Tentang perubahan jadwal
imunisasi Td pada Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).
6. Imunisasi CAMPAK diberikan kepada anak kelas 1 SD / sederajat
7. Adapun pelaksanaan BIAS akan dilaksanakan pada tanggal 02 Agustus s/d
22 Agustus 2017, Jadwal terlampir.

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang
baik ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

dr. Zubaidah
NIP. 19810321 201003 2 001
Tembusan :
1. Camat Jeumpa
2. KUA Kecamatan Jeumpa
3. Arsip
Nomor : 443/ Bireuen,
Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Sosialisasi POPM Filariasis ..........................................
(Kaki Gajah) Di
Tempat

Assalamualaikum Wr wb

Sehubungan dengan akan dilaksanakan pemberian obat pencegahan

masal Filariasis (Kaki Gajah) pada bulan Oktober Tahun 2018, kami dari
Puskesmas akan melaksanakan Sosialisasi POPM Filariasis seluruh siswa/
murid di sekolah, yang akan kami lakukan pada :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :

Demikianlah undangan ini disampaikan dan atas kerja sama yang baik kami
ucapkan Terima Kasih

Kepala UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

dr. Zubaidah
NIP. 19810321 201003 2 001
Nomor : 443/ Bireuen, 02 Agustus 2017
Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Sosialisasi Pemberian Obat Geuchiek Gampong.....................
Cacing dan Filariasis Di
Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian obat Cacing dan Filariasis

pada bulan Oktober 2017 di Kecamatan Jeumpa, bersama ini kami mengundang
Bidan Desa dan Kader Filariasis 3 (tiga) orang untuk dapat hadir dalam acara
tersebut, akan dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Jam : 09. 00 wib s/d selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Jeumpa

Demikianlah undangan ini disampaikan dan atas kerja sama yang baik kami
ucapkan Terima Kasih

Kepala UPTD Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

dr. Zubaidah
NIP. 19810321 201003 2 001
Nomor : 005/ Bireuen, 24 September 2018
Lamp : - Kepada
Perihal : Pertemuan Refress Kader Yth. Kader Posbindu PTM
Posbindu PTM Desa...........................................
di -
Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan akan diadakan pertemuan refress kader Posbindu

PTM, maka bersama ini kami mengundang 2 (dua) orang kader posbindu PTM
untuk dapat hadir dalam acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 26 September 2018
Jam : 09.00 wib s/d selesai
Tempat : Aula UPT.Dinas Kesehatan Puskesmas Jeumpa

Demikianlah undangan ini disampaikan dan atas kerja sama yang baik kami
ucapkan Terima Kasih.

Kepala UPT. Dinas Kesehatan

Puskesmas Jeumpa

dr. Zubaidah
NIP. 19810321 201003 2 001
Nomor : 441/ Bireuen, 25 September 2017
Lamp : - Kepada
Perihal : Undangan YTH, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bireuen
di-
Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan pelaksanaan Lokakaryamini lintas sektor yang

bertujuan untuk mengkaji dan menindak lanjuti masalah yang ada dalam
pelaksanaan kegiatan puskesmas, maka dengan ini kami mengundang Bapak/
Ibu untuk dapat hadir dalam acara tersebut, yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 27 September 2017
Jam : 08. 30 wib s/d selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Jeumpa

Demikianlah undangan ini disampaikan dan atas kerja sama yang baik kami
ucapkan Terima Kasih

Kepala UPTD Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

dr. Zubaidah
NIP. 19810321 201003 2 001
Nomor : 441/ Bireuen, 11 Juli 2018
Lamp : - Kepada
Perihal : Undangan YTH, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bireuen
di-
Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan pelaksanaan Sosialisasi / Advokasi dalam rangka

pelaksanaan MR lintas sektor yang bertujuan untuk mengkaji dan menindak
lanjuti masalah yang ada dalam pelaksanaan kegiatan puskesmas, maka dengan
ini kami mengundang Bapak/ Ibu untuk dapat hadir dalam acara tersebut, yang
akan dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :

Demikianlah undangan ini disampaikan dan atas kerja sama yang baik kami
ucapkan Terima Kasih

Kepala UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

dr. Zubaidah
NIP. 19810321 201003 2 001

Tembusan
1.
Nomor : 005/ Bireuen, 20 Januari 2018
Lamp : - Kepada
Perihal : Undangan YTH, ......................................................
di-
Tempat

Assalamua’alaikum Wr. Wb

Dalam rangka memperingati hari lahirnya Nabi Muhammad SAW, kami Panitia
Penyelenggaraan maulid pada UPT. Dinas Kesehatan Puskesmas Jeumpa Kabupaten
Bireuen, dengan ini mengundang Bapak/Ibu/Tgk/Sdr/I, sudi kiranya dapat hadir ditempat
kami pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 24 Januari 2018
Jam : 10.00 wib s/d 13.00 Wib
Acara : Peringatan Maulid Nabi Muhammad SAW
Tempat : UPT. Dinas Kesehatan Puskesmas Jeumpa

Demikian undangan ini disampaikan atas kehadiran Bapak/Ibu/Tgk/Sdr/i, kami ucapkan

terima kasih.
Wassalamua’laikum Wr.Wb

Mengetahui
Kepala UPT.Dinas Kesehatan Puskesmas Jeumpa Panitia Maulid
Kabupaten Bireuen

dr. Zubaidah Sarmuni Mahmud, SKM

NIP.19810321 201003 2 001 NIP.19630515 198511 2 001
Nomor : 005/ Bireuen, 17 November 2017
Lamp : - Kepada
Perihal : Undangan YTH, .....................................................
di-
Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan pelaksanaan Pencanangan Gerakan Masyarakat

Hidup Sehat ( GERMAS ),maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu untuk
dapat hadir dalam acara tersebut, yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 22 November 2017
Pukul : 07. 30 wib s/d selesai
Tempat : Komplek Meunasah Gampong Bireuen Mns Tgk Digadong

Demikianlah undangan ini disampaikan dan atas kerja sama yang baik kami
ucapkan Terima Kasih

Kepala UPTD Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

dr. Zubaidah
NIP. 19810321 201003 2 001
Nomor : 005 / Bireuen, 01 September 2018
Lamp : - Kepada
Perihal : Sosialisasi Lintas Sektor Yth, ...................................................
POPM Filariasis di-
Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan pelaksanaan Sosialisasi / Advokasi dalam rangka

pemberian obat pencegahan massal POPM Filariasis bulan Oktober 2018
lintas sektor yang bertujuan untuk mengkaji dan menindak lanjuti masalah yang
ada dalam pelaksanaan kegiatan puskesmas, maka dengan ini kami
mengundang Bapak/ Ibu untuk dapat hadir dalam acara tersebut, yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 06 September 2018
Jam : 09.00 Wib
Tempat : Aula Puskesmas Jeumpa

Demikianlah undangan ini disampaikan dan atas kerja sama yang baik kami
ucapkan Terima Kasih

Camat Jeumpa

ZULBAHRI, S.Sos
Penata Tk.I
Tembusan : NIP.19681101 199403 1 004
1. Dinas Kesehatan Kab Bireuen
2. Arsip
Nomor : 443/ Bireuen, Agustus 2017
Lamp : - Kepada
Perihal : Sosialisasi Pemberian Obat YTH, Geuchiek Gampong..................
Filariasis Kecamatan Jeumpa
Kabupaten Bireuen
Di
Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian obat pencegahan masal

Filariasis Bulan Oktober 2017 di Kecamatan Jeumpa, maka dengan ini
mengundang Bapak/Ibu atau yang mewakili untuk dapat hadir dalam acara
tersebut, akan dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Jam : 09. 00 wib s/d selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Jeumpa

Demikianlah undangan ini disampaikan dan atas kerja sama yang baik kami
ucapkan Terima Kasih

Kepala UPTD Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

dr. Zubaidah
NIP. 19810321 201003 2 001
Nomor : 443/ Bireuen, 28 Agustus 2017
Lamp : - Kepada Yth,
Perihal : Sosialisasi dan Pelatihan Kader Pimpinan Dayah......
Filariasis Di
Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian obat Cacing dan Filariasis

pada bulan Oktober 2017 di Kecamatan Jeumpa, bersama ini kami mengundang
Teungku dayah untuk dapat hadir dalam acara tersebut, akan dilaksanakan
pada:

Hari :
Tanggal :
Jam : 09. 00 wib s/d selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Jeumpa

Demikianlah undangan ini disampaikan dan atas kerja sama yang baik kami
ucapkan Terima Kasih

Kepala UPTD Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

dr. Zubaidah
NIP. 19810321 201003 2 001
Nomor : 443/ Bireuen, 12 Oktober 2018
Lamp : - Kepada
Perihal : Pelaksanaan Pemberian Yth, Kepala Desa..........................
Obat Filariasis (Kaki Gajah) di-
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian obat pencegahan massal

(POPM) Filariasis (kaki gajah) pada bulan Oktober 2018 di Desa, maka dengan
ini kami beritahukan kepada Bapak untuk dapat memberitahukan kepada seluruh
masyarakat gampong, umur 2 s/d 70 tahun untuk hadir di Meunasah/Pos
desa,kecuali ibu hamil, anak dibawah 2 tahun dan orang sakit berat yang akan
dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Jam : 08.30 wib s/d selesai

Demikianlah pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerja sama yang baik
kami ucapkan Terima Kasih

Kepala UPT.Dinas Kesehatan

Puskesmas Jeumpa

dr. Zubaidah
NIP. 19810321 201003 2 001
Tembusan :
1. Camat Jeumpa
2. Kapospol
3. Danramil
4. Arsip
Nomor : 443/ Bireuen, 12 Oktober 2018
Lamp : - Kepada
Perihal : Pelaksanaan Pemberian Yth, Kepala Sekolah..........................
Obat Filariasis (Kaki Gajah) di-
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian obat pencegahan massal

(POPM) Filariasis (kaki gajah) pada bulan Oktober 2018 di Sekolah, maka
dengan ini kami beritahukan kepada Bapak/Ibu bahwa pelaksanaan akan
dilakukan pada :

Hari :
Tanggal :
Jam : 08.30 wib s/d selesai

Demikianlah pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerja sama yang baik
kami ucapkan Terima Kasih

Kepala UPT.Dinas Kesehatan

Puskesmas Jeumpa

dr. Zubaidah
NIP. 19810321 201003 2 001
Note :
1. Harap menyediakan air minum obat
2. Siswa/siswi makan pagi sebelum minum obat
Nomor : 443/ Bireuen, 04 Agustus 2016
Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Pelaksanaan Program Filariasis Kapospol Jeumpa
Di -
Tempat

Assalamualaikum Wr wb

Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian obat pencegahan massal

Filariasis (Kaki gajah) diwilayah kecamatan Jeumpa, maka dengan ini
mengundang Bapak Keuchiek / mewakilinya untuk dapat hadir dalam acara
tersebut, akan dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Jam : 09. 00 wib s/d selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Jeumpa

Demikianlah undangan ini disampaikan dan atas kerja sama yang baik kami
ucapkan Terima Kasih

Kepala UPTD Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

dr. Zubaidah
NIP. 19810321 201003 2 001
Nomor : 443/ Bireuen, 21 Juli 2016
Lamp : - Kepada Yth,
Perihal : Sosialisasi Pemberian Obat CAMAT Jeumpa
Pencegahan Massal Filariasis Di
Tempat

Assalamualaikum Wr wb

Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian obat pencegahan massal

Filariasis (Kaki gajah) diwilayah kecamatan Jeumpa, maka dengan ini, kami
mengundang Bapak/ Ibu untuk dapat hadir dalam acara tersebut, yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : Senin
Tanggal : 25 Juli 2016
Jam : 09. 00 wib s/d selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Jeumpa

Demikianlah undangan ini disampaikan dan atas kerja sama yang baik kami
ucapkan Terima Kasih

Kepala UPTD Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

dr. Zubaidah
NIP. 19810321 201003 2 001
Nomor : 443/ /2016 Bireuen, 01 November 2016
Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Pemberitahuan Jadwal ..............................
Pelaksanaan Imunisasi BIAS Di
Tempat

Assalamualaikum Wr wb

Sehubungan dengan surat Kepala Dinas kabupaten Bireuen Nomor :

443.22/1781 Tanggal 17 Oktober 2016, maka dari itu kami beritahukan kepada
Bapak/Ibu dapat membantu agar lancarnya pelaksanaan kegiatan BIAS,
berkaitan dengan hal tersebut perlu kami sampaikan hal – hal sebagai berikut :

1. Imunisasi BIAS diberikan kepada seluruh anak Murid SD/ MIN kelas 1 s/d
III tanpa memandang status imunisasi
2. Imunisasi yang diberikan kepada anak SD/MIN kelas 1 adalah DT dan
Campak
3. Imunisasi yang diberikan kepada anak kelas 2 dan 3 adalah imunisasi Td
4. Pelaksanaan kegiatan tersebut akan dilaksanakan

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih

Kepala UPTD Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

dr. Zubaidah
NIP. 19810321 201003 2 001
Tembusan :
1 Camat Jeumpa Kec Jeumpa
2 Kantor KUA Kec Jeumpa Kab Bireuen
3 Arsip
Nomor : 443/ Bireuen, 04 Agustus 2016
Lamp : - Kepada Yth,
Perihal : Pelatihan Kader Filariasis Keuchiek Gampong................
di-
Tempat

Assalamualaikum Wr wb

Sehubungan dengan penanggulangan Program Filariasis pada pemberian

obat pencegahan massal (POPM) kaki gajah di Kecamatan Jeumpa, maka
dengan ini mengundang Bapak/ibu, Bidan desa dan Kader Filariasis 3 orang. An.
1.
2.
3.
4.

Pelatihan Filariasis akan dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Jam : 09. 00 wib s/d selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Jeumpa

Demikianlah undangan ini disampaikan dan atas kerja sama yang baik kami
ucapkan Terima Kasih

Kepala UPTD Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen
 dr. Zubaidah
NIP. 19810321 201003 2 001

Nomor : 443/ Bireuen, 04 Agustus 2016

Lamp : - Kepada Yth,
Perihal : Pelatihan Kader Filariasis .........................................
di-
Tempat

Assalamualaikum Wr wb

Sehubungan dengan penanggulangan Program Filariasis pada pemberian

obat pencegahan massal (POPM) kaki gajah di Kecamatan Jeumpa, maka
dengan ini mengundang Bapak/ibu untuk hadir dalam acara tersebut yang akan
dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Jam : 09. 00 wib s/d selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Jeumpa

Demikianlah undangan ini disampaikan dan atas kerja sama yang baik kami
ucapkan Terima Kasih

Kepala UPTD Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

dr. Zubaidah
NIP. 19810321 201003 2 001
Nomor : 443/ Bireuen, 04 Februari 2016
Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Undangan Kepala Desa.............................
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan peningkatan kemampuan kader dalam pemberian
pelayanan di posyandu, bersama ini kami mengundang tiga (3) orang kader untuk
masing-masing desa, pada

Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Refresh Kader Posyandu

Demikian undangan ini disampaikan dan atas kerja sama yang baik kami ucapkan
Terima Kasih

Kepala UPTD Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen
 dr. Zubaidah
Nip.19810321 201003 2 001

Nomor :005 / / PKM / 2015 Bireuen,

Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Mohon Izin Sosialisasi HIV /AIDS Kepala Sekolah SMK ASDF
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya program PKPR ( Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja ) di
Puskesmas Jeumpa dengan ini kami mohon izin untuk mengadakan Sosialisasi
kesekolah Bapak / Ibu yang dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 16 April 2015
Jam : 10.00 Wib s/d selesai
Acara : Sosialisasi PKPR

Demikianlah, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan Terima Kasih

Kepala Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen
 dr. Zubaidah
Nip.19810321 201003 2 00

Nomor : / / PKM / 2015 Bireuen,

Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Pemberitahuan Kepala Sekolah
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya pelaksanaan Survei Garam Beriodium di wilayah kerja
Puskesmas Jeumpa, dengan ini kami bermaksud mengadakan Pemeriksaan garam
beriodium pada anak sekolah kelas 4 (empat) dan kelas 5 (lima).Untuk itu kami mohon
kepada murid kelas 4 (empat) dan 5(lima) supaya membawa garam yang dipakai
sehari-hari dirumah satu sendok makan, survey ini akan dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal
Jam :
Tempat : SDN

Demikianlah untuk dimaklumi atas kerjasamanya kami ucapkan Terima Kasih

 Kepala Puskesmas Jeumpa
Kabupaten Bireuen

dr. Zubaidah
Nip.19810321 201003 2 001

Nomor :441 / / PKM / 20 Bireuen,

Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Pemberitahuan Pospol Jeumpa
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya pelayanan luar gedung dari Puskesmas

Jeumpa untuk mempromosikan kesehatan kepada masyarakat dengan media
audio visual berupa pemutaran film/drama tentang kesehatan. Untuk mendukung
kegiatan tersebut kami mengharapkan izin dan kerjasamanya yang akan
dilaksanakan pada malam acara resepsi perkawinan di desa ( Malam Pesta ).

Demikianlah, atas perhatian dan kerja sama yang baik dari bapak, kami
ucapkan Terima Kasih

Kepala Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen
 dr. Zubaidah
Nip.19810321 201003 2 001

Tembusan :
1. Camat Jeumpa
2. Badan Penyantun Puskesmas
3. Danramil Jeumpa
4. Pospol Jeumpa
5. Pertinggal

Nomor :441 / / PKM / 2016 Bireuen, 29 Februari 2016

Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Pelaksanaan Pekan Imunisasi Nasional(PIN) Polio Geuchiek Gampong
................................
.
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan akan dilaksanakan Pekan Imunisasi Nasional (PIN) Polio
didesa tahun 2016, kami harapkan agar saudara dapat menginformasikan
kepada ibu balita umur 0 – 5 tahun untuk dapat hadir pada acara tersebut di
Meunasah/Posyandu. Yang akan dilaksanakan pada tanggal 08 s/d 15 Maret
2016 ( Daftar terlampir )

Demikianlah surat ini kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami
ucapkan terima kasih

Camat Jeumpa
 T. Taufik. BA
Nip. 19610616 198607 1 001
Tembusan :
1. Puskesmas Jeumpa
2. Danramil Jeumpa
3. KaPospol Jeumpa
4. KUA Jeumpa
5. Pertinggal

Nomor :441 / Bireuen, 05 Juli 2018

Lamp : - Kepada,
Perihal : Pemberitahuan Yth,....................................................
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya pelayanan luar gedung dari UPT. Dinas

Kesehatan Puskesmas Jeumpa untuk mempromosikan kesehatan kepada
masyarakat dengan media audio visual berupa pemutaran film/drama tentang
kesehatan. Untuk mendukung kegiatan tersebut kami mengharapkan izin dan
kerjasamanya yang akan dilaksanakan pada malam acara resepsi perkawinan di
desa ( Malam Pesta ).

Demikianlah, atas perhatian dan kerja sama yang baik dari bapak, kami
ucapkan Terima Kasih
 Kepala UPT. Dinas Kesehatan
Puskesmas Jeumpa

dr. Zubaidah
NIP.19810321 201003 2 001

Tembusan :
1. Camat Jeumpa
2. Badan Penyantun Puskesmas
3. Danramil Jeumpa
4. Pospol Jeumpa
5. Pertinggal

Nomor :441 / / 2016 Bireuen, 22 Agustus 2016

Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Permintaan Obat Penanggung Jawab Apotik
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan diadakan gotong royong Kabupaten dan sunat

massal di Desa Cot Tarom Baroh Kec Jeumpa Kab Bireuen, maka bersama ini
kami mohon kepada Penanggung Jawab Apotik untuk memberi obat – obatan
kepada petugas sunat massal tanggal 24 Agustus 2016.
 Demikianlah atas kerja samanya kami ucapkan Terima Kasih

Kepala UPTD Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

dr. Zubaidah
Nip.19810321 201003 2 001

Lamp : - Kepada Yth

Perihal : Undangan Sosialisasi PWS - KIA Dukun
Desa .....................................
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Sosialisasi PWS-KIA untuk Dukun di Wilayah
kerja Puskesmas Jeumpa Kabupaten Bireuen, kami mengundang saudari untuk hadir
pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 1 Oktober 2009
Jam : 08.30 Wib s/d Selesai
Tempat : Puskesmas Jeumpa Kabupaten Bireuen
 Demikianlah, disampaikan atas perhatiannya kami kami ucapkan Terima Kasih

Kepala Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

Dr. Riza Fahmi

Penata Muda Tk. I
Nip. 19790701 200604 1 006
Catatan :

* Setiap Desa hanya diikuti

Oleh 1 ( Satu ) orang Dukun

Nomor : Bireuen, 2012

Lamp : - Kepada Yth,
Perihal : Pemberitahuan Geuchiek Gampong......................
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan pengobatan di Posyandu, dengan ini kami
sampaikan kepada Bapak agar dapat memberitahukan kepada masyarakat, yang akan
dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
 Jam :
Tempat :

Demikianlah, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan Terima Kasih

Kepala UPT.Dinas Kesehatan

Puskesmas Jeumpa
Kabupaten Bireuen

Dr. IKHSAN
Nip.19730825 200504 1 002

Nomor : Bireuen,
Lamp : - Kepada Yth,
Perihal : Pemberitahuan Kepala Sekolah.............................
Di
Tempat

Dengan Hormat,
 Sehubungan dengan Kegiatan School Survey pada anak sekolah, dengan ini kami
sampaikan kepada Bapak/ ibu agar dapat memberitahukan kepada Siswa / Murid yang
akan dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :

Demikianlah, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan Terima Kasih

Kepala UPT.Dinas Kesehatan

Puskesmas Jeumpa
Kabupaten Bireuen

dr. Lindawati
Penata
Nip. 19801117 201001 2 001

Nomor : 443 / / PKM / 2011 Bireuen, 23 November 2011

Lamp : - Kepada Yth
Perihal : Survey Penilaian Resiko Kepala Desa Mon Manee
Kesehatan Lingkungan Di -
Tempat

Dengan Hormat,
 Sehubungan dengan dilaksanakan kegiatan Survey Penilaian Resiko Kesehatan
Lingkungan untuk 40 rumah tangga di desa bapak, maka kami harapkan bapak dapat
menginformasikan kepada masyarakat setempat untuk dapat membantu kami dalam
melakukan Survey yang akan kami laksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 24 November 2011
Jam : 08.30 Wib s/d Selesai
Tempat : Desa Mon manee

Demikianlah disampaikan atas perhatiannya dan kerjasama yang baik kami

ucapkan Terima Kasih.

Kepala Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

Dr. Riza Fahmi

Penata
Nip. 19790701 200604 1 006

Nomor :005 / Bireuen, 19 September 2017

Lamp : - Kepada Yth,
Perihal : UNDANGAN
………………………………………
di -
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka Lokakarya Mini Bulanan Rutin yang bertujuan untuk memantau
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu
untuk hadir pada :
Hari : Rabu
 Tanggal : 11 Oktober 2017
Jam : 08.30 Wib s/d selesai
Tempat : UPTD Puskesmas Jeumpa

Untuk pelaksanaan acara tersebut, kami harapkan Bapak/Ibu agar dapat

mempersiapkan bahan presentasi yang meliputi : Cakupan/capaian program
(Kegiatan), realisasi kegiatan, permasalahan yang ada dan rencana tindak lanjut baik
Admen, UKP maupun UKM.

Demikianlah Undangan ini di sampaikan, atas kehadiran tepat pada waktunya

kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

dr.Zubaidah
NIP.19810321 201003 2 001
Note :
- Mohon untuk mengikut sertakan semua
Penanggung jawab program dan PJ.Ruangan.
- Kecuali yang melakukan pelayanan.

Nomor :005 / / 2014 Bireuen, 10 Maret 2014

Lamp : - Kepada Yth
Perihal : UNDANGAN …………………………………
 Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Kepala Puskesmas Jeumpa Kabupaten Bireuen, dengan ini mengundang
Bapak /Ibu /Saudara/I / Teungku untuk hadir pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 15 Maret 2014
Jam : 11.00 Wib
Acara : Peringatan Maulid Nabi Besar Muhammad SAW
Tahun 1435 H / 2014 M
Tempat : Puskesmas Jeumpa Kabupeten Bireuen

Demikianlah Undangan ini di sampaikan, atas kehadiran tepat pada waktunya

kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Jeumpa

Kabupaten Bireuen

dr. Lindawati
Penata
Nip.19801117 201001 2 001
Nomor : 441 / Bireuen, 06 November 2013
Lamp : - Kepada Yth,
Perihal : Pemberitahuan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bireuen
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Kegiatan Pelaksanaan bulan imunisasi anak sekolah
(Bias) pada anak sekolah, dengan ini kami sampaikan kepada Bapak agar dapat
memberitahukan kepada Siswa / Murid kelas I,II dan III ,yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Senin s/d Rabu

Tanggal : 11 s/d 13 November 2013
Jam : 09.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Sekolah Dasar

Demikianlah, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan Terima Kasih

Kepala UPT.Dinas Kesehatan

Puskesmas Jeumpa
Kabupaten Bireuen

dr. LINDAWATI
Penata
Nip.19801117 201001 2 001
Tembusan.:
1. Dinas Kesehatan Kab.Bireuen
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEUMPA UPTD
Dinkes.Kab.
Jalan Banda Aceh – Medan Desa Cot Bada, Kec. Jeumpa Kab. Bireuen Puskesmas
Bireuen
Telp.082367293584, Email : puskesmasjeumpa@gmail.com Jeumpa

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JEUMPA

KABUPATEN BIREUEN
Nomor : TAHUN 2016

TENTANG

PENETAPAN BIDAN DESA SEUNEUBOK LHONG

PADA UPTD PUSKESMAS JEUMPA KABUPATEN BIREUEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS JEUMPA KABUPATEN BIREUEN,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran dan adanya tanggung jawab dalam pelayanan
kesehatan dasar secara komperensif, berkesinambungan dan mutu perlu
mengangkat yang namanya tercantum dalam keputusan ini kedalam
jabatan Bidan Desa Seuneubok Lhong.

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, perlu menetapkan dalam suatu Keputusan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang penyelenggaraan Negara

yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Undang-undang Nomor 48 Tahun 1999 tentang

Pembentukan Kabupaten Bireuen dan Kabupaten Simeulue
sebagaimana telah diubah dengan undang-undang Nomor 8
Tahun 2000.

3. Undang-undang nomor 33 Tahun 2004 tentang perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan
Daerah;

4. Undang-undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintah Aceh;

5. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-undangan;

6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan keuangan

dan Kinerja Instansi Pemerintah;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman

Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah untuk kedua
kalinya dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang

Pembentukan Produk Hukum Daerah;

12. Qanun Kabupaten Bireuen Nomor 7 Tahun 2012 tentang Susunan

Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan
Perwakilan Rakyat Kabupaten Bireuen;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Pegawai Negeri Sipil

Nama : Putri Paradila,Amd.Keb
Nrptt : 01.4.4300016
Tempat/Tgl Lahir : Jeunieb, 23 Juni 1991
Pendidikan : D-III Kebidanan

Terhitung mulai tanggal 02 Januari 2016 diangkat sebagai Bidan Desa

Seuneubok Lhong.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak yang bersangkutan melaksanakan

tugasnya di UPTD Puskesmas Jeumpa

KETIGA : Segala biaya akibat dikeluarkan keputusannya ini dibebankan pada

anggaran UPTD Puskesmas Jeumpa.

Ditetapkan di Bireuen
Pada tanggal 02 Januari 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS JEUMPA

KABUPATEN BIREUEN,

dr. Zubaidah
Penata
Nip. 19810321 201003 2 001
Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga Pasien

HAK PASIEN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang ditetapkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat
Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEWAJIBAN PASIEN

1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.

2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

- See more at: http://www.rspondokindah.co.id/id/visitor-and-patient-

information/information/detail/3/hak-dan-kewajiban-pasien-dan-keluarga-pasien#sthash.DgrcQaFA.dpuf
HAK PASIEN :
1. Mendapatkan pelayanan kesehatan optimal /sebaik-baiknya sesuai dengan standar profesi
kedokteran.
2. Hak atas informasi yang jelas dan benar tentang penyakit dan tindakan medis yang akan dilakukan
dokter/ suster.
3. Hak memilih dokter dan rumah sakit yang akan merawat sang pasien.
4. Hak atas rahasia kedokteran / data penyakit, status, diagnosis dll.
5. Hak untuk memberi persetujuan / menolak atas tindakan medis yang akan dilakukan pada pasien.
6. Hak untuk menghentikan pengobatan.
7. Hak untuk mencari pendapat kedua / pendapat dari dokter lain / Rumah Sakit lain.
8. Hak atas isi rekaman medis / data medis.
9. Hak untuk didampingi anggota keluarga dalam keadaan kritis.
10. Hak untuk memeriksa dan menerima penjelasan tentang biaya yang dikenakan / dokumen
pembayaran / bon /bill.
11. Hak untuk mendapatkan ganti rugi kalau terjadi kelalaian dan tindakan yang tidak mengikuti standar
operasi profesi kesehatan.
b. KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberi keterangan yang jujur tentang penyakit dan perjalanan penyakit kepada petugas kesehatan.
2. Mematuhi nasihat dokter dan perawat
3. Harus ikut menjaga kesehatan dirinya.
4. Memenuhi imbalan jasa pelayanan.
Sedangkan menurut Surat edaran DirJen Yan Medik No:
YM.02.04.3.5.2504 Tentang Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit, th.1997;
UU.Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran dan Pernyataan/SK PB. IDI,
sebagai berikut : Hak pasien adalah hak-hak pribadi yang dimiliki manusia sebagai pasien, yaitu :
1. Hak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit. Hak atas
pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur
2. Hak untuk mendapatkan pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan standar profesi
kedokteran/kedokteran gigi dan tanpa diskriminasi
3. Hak memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi keperawatan
4. Hak untuk memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku di rumah sakit
5. Hak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan pendapat klinik dan pendapat etisnya tanpa
campur tangan dari pihak luar
6. Hak atas ”privacy” dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya kecuali
apabila ditentukan berbeda menurut peraturan yang berlaku
7. Hak untuk memperoleh informasi /penjelasan secara lengkap tentang tindakan medik yg akan
dilakukan thd dirinya.
8. Hak untuk memberikan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan oleh dokter sehubungan
dengan penyakit yang dideritanya
9. Hak untuk menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan
serta perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas tentang
penyakitnya.
10. Hak didampingi keluarga dan atau penasehatnya dalam beribad dan atau masalah lainya (dalam
keadaan kritis atau menjelang kematian).
11. Hak beribadat menurut agama dan kepercayaannya selama tidak mengganggu ketertiban &
ketenangan umum/pasien lainya.
12. Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan di rumah sakit
13. Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan rumah sakit terhadap dirinya
14. Hak transparansi biaya pengobatan/tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya
(memeriksa dan mendapatkan penjelasan pembayaran)
15. Hak akses /’inzage’ kepada rekam medis/ hak atas kandungan ISI rekam medis miliknya
c. KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya kepada dokter yang
merawat
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi dan perawat dalam pengobatanya.
3. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima. Berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah
disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya