Surat Umum

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS BUKIT HARAPAN

Jln. Brawijaya No 12 Desa Bukit Harapan Kec.Pinang Raya 38361
Nomor : /TU-U/PKM-BH/XII/2020 Bukit Harapan, 19 Desember

2020
Lamp. : -
Hal : Undangan
Kepada Yth,
Bapak/Ibu………………………
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan Satu Rumah Satu Meteran

Wilayah Kerja Puskesmas Bukit Harapan tahun 2020, maka kami
mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu dalam kegiatan tersebut. Adapun kegiatan
tersebut dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Sabtu , 19 Desember 2020

Jam : 10.00 WIB
Tempat : Pondok pesantren AL-UM
Acara : Kegiatan satu Rumah satu Meteran
Demikianlah undangan ini kami sampaikan atas kerjasamanya Kami ucapkan

terimakasih.
Kepala Puskesmas Bukit Harapan
Mizar Suratno, SKM

Nip.196709081989031005
Catatan :
Wajib menggunakan masker dan memetuhi protokol kesehatan
Nomor : /TU-SP/PKM-BH/X/2020 Bukit Harapan, 09 Oktober

2020
Lamp. : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth,
Kepala Desa.......................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan terjadinya peningkatan kasus Demam Chik (Chikungunya) yang

terjadi di Desa Sumber Mulya Kecamatan Pinang Raya Kabupaten Bengkulu
Utara, maka perlu diadakan suatu upaya preventif/pencegahan. Untuk
mengantisipasi hal tersebut, maka dengan ini Kami mengharapkan bantuan dan
kerjasamanya Bapak/Ibu Kepada seluruh Instansi, Lurah/Kepala Desa di Wilayah
Kerja Puskesmas Bukit Harapan Kecamatan Pinang Raya Kabupaten Bengkulu
Utara untuk memberitahukan dan mengajak Warga/Masyarakat agar melakukan
upaya pencegahan terhadap Demam Chik (Chikungunya) tersebut di Lingkungan
kerja dan lingkungan tempat tinggal dan hal-hal sebagai berikut :
1. Secara rutin melakukan kegiatan gotong royong melakukan kebersihan /
Jum’at bersih di lingkungan tempat kerja, desa, dan lingkungan tempat tinggal
2. Memberantas jentik nyamuk dilakukan dengan 3 M Plus :
a.Menguras tempat penampungan air
b.Mengubur barang bekas
c.Menutup tempat penampungan air
d.Plus :Hindari gigitan nyamuk dengan tidur menggunakan
kelambu, memakai lotion anti nyamuk
3. Kurangi tempat untuk nyamuk bersarang
a. Jagan menggantung baju bekas pakai
b. Pasang kasa nyamuk pada ventilasi rumah
c. Lindungi bayi saat tidur di pagi hari dan siang hari dengan kelambu
d. Semprot racun nyamuk di rumah pagi dan sore (pukul 08.00 dan 18.00
Wib)
4. Fogging / pengasapan hanya efektif untuk nyamuk dewasa, yang perlu
dilaksanakan adalah Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) dengan 3MPlus
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan untuk dapat diketahui dan
dilaksanakan dalam kehidupan sehari-hari. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Mizar Suratno,Skm
Nip 196709081989031005

Nomor : 097/TU-SP/PKM-BH/I/2020 Bukit Harapan, 23 Januari 2020

Lamp. : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth,
Kepala Desa.......................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Menghadapi fenomena Demam Berdarah Dengue (DBD) yang terjadi di

Kabupaten Bengkulu Utara dan sebagian wilayah telah terjadi korban, perlu
diadakan suatu upaya preventif/pencegahan. Untuk mengantisipasi hal tersebut,
maka dengan ini Kami mengharapkan bantuan dan kerjasamanya Bapak/Ibu
Kepada seluruh Instansi, Lurah/Kepala Desa, Kepala Sekolah di Wilayah Kerja
Puskesmas Bukit Harapan Kecamatan Pinang Raya Kabupaten Bengkulu Utara
untuk memberitahukan dan mengajak warga/karyawannya agar melakukan upaya
pencegahan terhadap bahaya wabah Demam Berdarah Dengue (DBD) tersebut
di Lingkungan kerja dan lingkungan tempat tinggal dan hal-hal sebagai berikut :
5. Secara rutin melakukan kegiatan gotong royong melakukan kebersihan /
Jun’at bersih di lingkungan tempat kerja, desa, dan lingkungan tempat tinggal
6. Memberantas jentik nyamuk dilakukan dengan 3 M Plus :
e. Menguras tempat penampungan air
f. Mengubur barang bekas
g. Menutup tempat penampungan air
h. Plus :Hindari gigitan nyamuk dengan tidur menggunakan kelambu,
memakai lotion anti nyamuk
7. Kurangi tempat untuk nyamuk bersarang
e. Jagan menggantung baju bekas pakai
f. Pasang kasa nyamuk pada ventilasi rumah
g. Lindungi bayi saat tidur di pagi hari dan siang hari dengan kelambu
h. Semprot racun nyamuk di rumah pagi dan sore (pukul 08.00 dan 18.00
Wib)
8. Fogging / pengasapan hanya efektif untuk nyamuk dewasa, yang perlu
dilaksanakan adalah Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) dengan 3MPlus
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan untuk dapat diketahui dan
dilaksanakan dalam kehidupan sehari-hari. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
Mizar Suratno,Skm
Nip 196709081989031005
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
Jln. Kahuripan Rt/Rw 006/002 Desa Sumber Mulya Kec. Pinang Raya
SURAT KETERANGAN
Nomor : /KET/SM/ / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Fitriana, S.Tr. Keb

NIP.198804122011012011 Kecamatan Pinang Raya Kabupaten Bengkulu Utara.
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa nama tersebut di atas memang benar telah berobat pada Hari/Tanggal
…………………………..dan dalam keadaan sakit.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumber Mulya,
2019
Bidan Praktek Mandiri
Fitriana, S.Tr.Keb
NIP. 198804122011012011
Jln. Brawijaya no 12 Desa Bukit Harapan Kec.Pinang Raya 38361
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : /TU-SKK/PKM-BH/ /2019
Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter M.Rifki El Muammary, Dokter Puskesmas

Bukit Harapan, Kecamatan Pinang Raya, Kabupaten Bengkulu Utara. Pada hari
…………………..Tanggal.........................Bulan .........................Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas telah memeriksa seseorang :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dan berpendapat bahwa yang namanya tersebut diatas Sehat / Tidak Sehat untuk segala
jenis pekerjaan. Surat Keterangan Kesehatan ini digunakan untuk
keperluan : .................................................................................
Demikian Surat Keterangan Kesehatan Ini dibuat dengan sebenar-benarnya mengingat

Sumpah Jabatan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KETERANGAN : Dokter Yang Memeriksa
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : mmHg
Paru-paru :
Buta warna :
Golongan Darah : dr.Rifki El Muammary
Rontgen tidak dilakukan NRPK.07.70103046
Nomor : /TU/ PKM DIV KTH/II/2017 Ketahun, 13 Februari

2017
Lamp. : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth,
Kepala……………………………
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Kepala Sekolah bawasannya salah satu Staff
Puskesmas Karang Pulau an.Merry Saragih (Bides
Demikian Surat dan informasi ini kami sampaikan, Mohon ditindaklanjuti kepada
Bidan yang bersangkutan. Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Ketahun, 29 November 2014

Kepala Puskesmas Ketahun
Dr.Reny Armaini
Nip.198312192010012016
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS PERAWATAN KETAHUN
Jln. Poros KM 92 KETAHUN 38361
Nomor : /10.1-UM/KTH/IX/2015 Ketahun, 16 September

2015
Lamp. :
Hal : Pengantar Untuk Mendapatkan Karis
( Kartu isteri )/Karsu (Kartu Suami)
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Utara
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah Ini Kepala Puskesmas Ketahun Kecamatan
Ketahun Bengkulu Utara, Mohon diberikan Kartu isteri / Kartu Suami Kepada:
No Nama Nip Pangkat/Gol Jabatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Demikian atas bantuan kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Ketahun.
Dr.Hj.Reny Armaini
NIP. 198312192010012016

Nomor : /10.1-UM/KTH/IX/2015 Ketahun, 16 September 2015

Lamp. : -
Hal : Pengantar.
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Berikut Kami sampaikan pengantar pengajuan Berkala :
Nama : Fitriana, Am.Keb
Nip : 198804122011012011
Jabatan : Bidan Puskesmas Ketahun
Demikianlah Pengantar ini dibuat Untuk proses selanjutnya kami serahkan ke

Dinas Kesehatan kabupaten Bengkulu Utara .
Demikianlah Pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan
Dr.Hj.Reny Armaini
Nip.198312192010012016
SURAT KETERANGAN
Nomor : /10.2-Um/KTH/ VI / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Ketahun Kecamatan

Ketahun Kabupaten Bengkulu Utara.
Menerangkan bahwa :
Nama : JUNIAR ELISABETH,Am.Keb

N I P/NRPTT : 07.4.047.9190
JABATAN : Bidan Desa Urai Wilayah Puskesmas Ketahun
ALAMAT : Desa Urai Kecamatan Ketahun
Kabupaten Bengkulu Utara.
Bahwa nama tersebut di atas memang benar bertugas dan bertempat tinggal di
Polindes Desa Urai Wilayah Puskesmas Ketahun dari tahun 2009 s/d Sekarang.

Ketahun, 11 Juni 2015

Dr.Hj.Reny Armaini
NIP. 19831219 201001 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU

UTARA
KECAMATAN KETAHUN
DESA PASAR KETAHUN
Jln. Poros Desa Pasar Ketahun Kecamatan Kabupaten Ketahun 38361
Nomor : /U/PS KTH/V/2015 Ketahun, 06 Mei 2015

Lamp. : Daftar Penyumbang dana
Hal : Permohonan Bantuan Dana
Kepada Yth,
1. Bapak/Ibu Kaum Muslimin
2. Pimpinan instansi dalam wil Kec Ketahun
3. Pimpinan Perusahaan dalam wil KecKetahun
Di
Tempat
/
Assallamuallaikum Wr.Wb,
Semoga lindungan Allah.SWT selalu dilimpahkan kepada Bapak/Ibu kaum

muslimin dalam menjalankan kehidupan sehari-hari, nikmat sehat, panjang umur
dan kemurahan rejeki selalu mengiringi kita.
Dalam rangka memperingati Hari Besar Israk Mi’raj 1436 H / 2015 M Pemerintah
Desa akan mengadakan peringatan Israk Mi’raj dimasjid Nurul Huda Pasar
Ketahun yang direncanakan pada tanggal 18 Mei 2015.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas Kami mohon keiklasan Bapak/Ibu kaum
Muslimin bantuan dana untuk kegiatan tersebut.
Demikianlah Permohonan ini kami sampaikan atas kerjasamanya Kami ucapkan

terimakasih.
Wassallamuallaikum. Wr. Wb
Kepala Desa Pasar Ketahun
Ponarno.S. SKM
...
DAFTAR PENYUMBANG DANA
NO NAMA/NAMA INSTANSI JUMLAH FARAF

Petugas
-------------------
--------

Nomor : /10.1-UM/KTH/I/2015 Ketahun, 05 Januari 2015

Lamp. : -
Hal : Permohonan dilakukan
Inspeksi Sanitasi Puskesmas
Kepada Yth,
Di
Arga Makmur
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan No.442.208/UK-Farmasi/UKD-

RJ/XI/2013, Perihal Izin Operasional Puskesmas. Maka dengan ini kami
mengajukan permohonan agar dilakukan inspeksi sanitasi sebagai syarat
dikeluarkannya rekomendasi pengelola lingkungan Puskesmas Ketahun.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaika. Atas kerjasamanya Kami
ucapkan terimakasih.
Syauhari.SKM
Nip.197708061997021003
PUSKESMAS DIV KETAHUN
Jln. Brawijaya No 12 Desa Bukit Harapan Kec.Pinang Raya
Nomor : /TU/DIV-KTH/II/2017 Ketahun, 13 februari 2017

Lamp. : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth,
Kepala Sekolah.......................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Menindak lanjuti adanya laporan dari Kepala Desa Gunung Payung tentang
tersangka Campak, maka dengan ini kami Kepala Puskesmas DIV Ketahun
memohon kepada Bapak Kepala Sekolah untuk memberikan izin terkait kasus
tersebut kepada Siswa di bawah ini :
 Fitrah Maulana
 Ronaldo
 Riki
 Dimas
Atas perhatian dan kerjasama dari pihak sekolah, Kami ucapkan terimakasih.
Kepala Puskesmas DIV Ketahun
Mizar Suratno,Skm
Nip 196709081989031005
Nomor : /10.1-UM/KTH/XII/2014 Ketahun, 15 Desember

2014
Lamp. : -
Hal : Undangan
Kepada Yth,
Ibu Ketua PKK Kecamatan Ketahun
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pertemuan Advokasi program Kusta

dan frambusia tingkat Puskesmas Ketahun maka kami mengharapkan kehadiran
Ibu dalam kegiatan tersebu. Adapun kegiatan tersebut dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Kamis, 18 Desember 2014

Jam : 09.00 WIB
Tempat : Puskesmas Ketahun
Acara : Pertemuan Advokasi program Kusta dan
Frambusia TK Puskesmas Ketahun
Demikianlah undangan ini kami sampaikan atas kerjasamanya Kami ucapkan
terimakasih.
Dr. Hj. Reny Armaini

Nip 19198312192010012016

LAPORAN HASIL SURVEI JENTIK DBD

DESA GIRI KENCANA KADUN 4
Sabtu,29 November 2014
No Nama KK Alamat Ada Jentik/Tidak

Ketahun,
Mengetahui Petugas Survei
Dr.Reny Armaini Ponarno.S,SKM

Nip.198312192010012016
Nip.196003261982011003

Nomor : /10.1-Um/KTH/XI/2014 Ketahun, 29 November 2014

Lamp. : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Karang Pulau
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Kepala Puskesmas Karang Pulau

bawasannya salah satu Staff Puskesmas Karang Pulau an.Merry Saragih (Bides
K2) melakukan pengobatan dan perawatan bagi pasien di Desa Dusun Raja
Dusun an.Apendinata (50 Tahun) yang merupakan Wilayah kerja Puskesmas
Ketahun.
Dengan ini kami mohon kepada Kepala Puskesmas Karang Pulau untuk
mengklarifikasi dan memberikan teguran dan peringatan untuk tidak melakukan
hal yang sama di Desa yang bukan Wilayah kerjanya dengan alasan apapun
kecuali direkomendasikan oleh Kepala Puskesmas Ketahun.
Demikian Surat dan informasi ini kami sampaikan, Mohon ditindaklanjuti kepada
Bidan yang bersangkutan. Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Dr.Reny Armaini
Nip.198312192010012016
Nomor : /10.1-Um/KTH/XI/2014 Ketahun, 29 November 2014

Lamp. :
Hal : Permohonan
Kepada Yth,
Kab. Bengkulu Utara
Di
Tempat
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat Permohonan Kepala Desa Giri Kencana

no.783/GRK/SP/XI/2014 tentang kasus Demam Berdarah berdasarkan
pemeriksaan Laboratorium Rumah Sakit Tiara Sella dengan hasil terlampir,
berikut kami sampaikan Surat Permohonan Tindakan Fogging
(Penyemprotan/Pengasapan) di Wilayah RT 05 RW 03 Desa Giri Kencana.
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Dr.Reny Armaini
Nip.198312192010012016
Nomor : /10.1-UM/KTH/XI/2014 Ketahun, 29 November

2014
Lamp. : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth,
Bapak Kepala Desa …………………….
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pemberian Obat Massal Pencegahan

Penyakit Kaki Gajah ( POMP Filariasis) di Desa Bumi Harjo maka kami
mengharapkan agar bapak menginformasikan kepada warga agar mengambil obat
tersebut di kantor balai desa setempat. Adapun kegiatan tersebut dilaksanakan
pada :
Hari / tanggal : Rabu, 03 November 2014

Jam : 08.30 WIB
Tempat : Kantor Balai Desa Bumi Harjo
Untuk keterangan lebih lanjut Bapak bisa menghubungi bidan desa setempat.
Demikianlah surat pemberitahuan ini dibuat dan atas kerjasamanya Kami

ucapkan terimakasih
Dr.Hj.Reny Armaini
Nip 198312192010012016

Nomor : /10.1-UM/KTH/ /2014 Ketahun, 19 November 2014

Lamp. : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth,
Bapak/IbuKepala Desa …………………….
Di
Tempat
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara

no.441.11/KIA-GIZI MASY/X/ 2014 tentang Pelaksanaan kegiatan penjaringan
bagi peserta Didik di Sekolah/madrasah, Maka Kami beritahukan kepada
Bapak/Ibu Kepala Sekolah Jadwal Penjaringan Kesehatan bagi peserta didik di
Sekolah/madrasah yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal :
Jam : 08.00 WIB
Tempat :
Peserta : Siswa/siswi Kelas I
Demikianlah pemberitahuan ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan

terimakasih.
Dr.Reny Armaini
Nip 198312192010012016

Nomor : /10.1-UM/KTH/ /2014 Ketahun,

2014
Lamp. : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth,
Bapak/Ibu …………………….
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS )

Tahun 2014, Maka Kami beritahukan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah Jadwal
BIAS yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal :
Jam : 08.00 WIB
Tempat :
Peserta : Siswa/siswi Kelas I,II, III
Demikianlah pemberitahuan ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan

terimakasih.
Dr.Reny Armaini
Nip 198312192010012016
Nomor : /10.1-UM/KTH/VIII/2014 Ketahun, 26 Agustus 2014

Lamp. : -
Hal : Pengantar.
Kepada Yth
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Berikut Kami sampaikan pengantar pengajuan Berkala :

Nama : Levis Silawati
Nip : 198310062010011011
Jabatan : Bidan Puskesmas Ketahun

Dr.Rudolf Surya Praba

NIP. 1969070420060
SURAT KETERANGAN
Nomor : /10.2-Um/KTH/ XI / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Perawatan Ketahun

Kabupaten Bengkulu Utara menerangkan bahwa:
Nama : Dadiman
Umur : 42 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Kinal Jaya
Nama tersebut diatas telah meninggal dunia pada :
Hari : Rabu
Pukul : 05.30
Tanggal : 22 Oktober 2014


Dokter Puskesmas Ketahun
Dr.Yuliawaty
NIP. 198007022010012015

SURAT KETERANGAN
Nomor : /10.2-Um/KTH/ VII / 2014

Menerangkan bahwa :
Nama : SILVIA WALINDA

NIM : 2122614168P
Judul Skripsi : EFEKTIFITAS KOMPRES HANGAT

TERHADAP PENURUNAN SUHU
TUBUH
PADA BALITA FEBRIS DI RUANG
RAWAT
INAP PUSKESMAS PERAWATAN
KETAHUN KABUPATEN BENGKULU
UTARA TAHUN 2014
Telah selesai mengadakan penelitian guna penyusunan Skripsi dalam rangka

memenuhi kewajiban kurikulum pendidikan Stikes Bhakti Husada Bengkulu
diwilayah kerja Puskesmas Ketahun.

Ketahun, 22 Juli 2014

Syauhari.SKM
NIP. 19770806 199702 1 003
Nomor : /10.1-Um/KTH/VII/2014 Ketahun, 26 Juli

2014
Lamp. :
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth,
Kapolsek Ketahun
Kab. Bengkulu Utara
Di
Tempat
Dengan hormat,
Berikut kami sampaikan No.Hp Puskesmas Perawatan Ketahun / Siaga Lebaran

Idul Fitri Tahun 2014.
1. Puskesmas Ketahun : 081368414272
2. Syauhari, SKM : 085366851234
3. Nansen Sinambela : 085378643914
Demikian surat pemberitahuan ini dibuat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Syauhari.SKM
Nip.19770806 199702 1 003
Nomor : /10.1-Um/KTH/VII/2014 Ketahun, 22 Juli

2014
Lamp. :
Hal : Permohonan
Kepada Yth,
Kab. Bengkulu Utara
Di
Arga Makmur
Dengan hormat,
Berikut kami sampaikan permohonan pengusulan kapitasi Askes Pegawai Negeri

Sipil (PNS) dari Januari s/d April 2014.
No Bulan Jumlah Anggota Jumlah Kapitasi
1. Januari – April 994 Rp.17.892.000

kasih.
Syauhari.SKM
Nip.19770806 199702 1 003
Tembusan :
1. Kepala BPJS Bengkulu Utara
2. Arsip

Nomor : /10.1-Um/KTH/VII/2014 Ketahun, 22 Juli 2014
Lamp. : 1 Lembar
Hal : Pengantar.
Kepada Yth
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Berikut kami sampaikan Berita Acara bukti pengembalian obat Dextromethorpan

tab 15 Mg dari Puskesmas Ketahun Ke Bid farmasi Dinkes Kab Bengkulu Utara.
(Berita Acara Terlampir)
Demikianlah pengantar ini dibuat dengan sebenarnya dan atas kerjasamanya

Kami ucapkan terimakasih
Syauhari. SKM
Nip.197708061997021003
Nomor : /10.1-Um/KTH/ /2014 Ketahun,

2014
Lamp. :
Hal : Permohonan
Kepada Yth,
Kab. Bengkulu Utara
Di
Tempat
Dengan hormat,
Berikut kami sampaikan permohonan surat pengajuan kapitasi askes permintaan

vaksin Anti Rabies ( VAR ) atas kasus gigitan hewan penular rabies atas nama :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
kasih.

Syauhari.SKM
Nip.19770806 199702 1 003

Nomor : /10.1- Um/KTH/ VI /2014 Ketahun, 05 Juni 2014

Lampiran : -
Perihal : Penyuluhan HIV/AIDS
Kepada Yth.
Kepala SMAN 1 Ketahun
Di
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Penyuluhan HIV/AIDS
(Oleh Dinas Kesehatan Bengkulu Utara) di sekolah dalam wilayah kerja
Puskesmas Ketahun Kabupaten Bengkulu Utara, maka dengan ini kami
mohon Bapak untuk menyiapkan segala sesuatu guna kegiatan penyuluhan
tersebut pada :
Hari /Tanggal : Selasa / 10 Juni 2014
Pukul : 09.00 WIB s/d Selesei
Tempat : SMAN 1 Ketahun
Acara : Penyuluhan HIV/AIDS ( Oleh Dinas Kesehatan
Bengkulu Utara)
Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatian dan kerja samanya
kami ucapkan terima kasih.
Syauhari. SKM
Nip 197708061997021003

Nomor : /10.1-UM/KTH/VI/2013 Ketahun, 05 Juni 2014

Lamp. :-
Hal : Pemberitahuan.
Kepada Yth,
Kepala Sekolah …………………….
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kunjungan dokter Spesialis Anak dan dokter penyakit
dalam di Puskesmas Ketahun maka kami mengharapkan agar bapak
memberitahukan kepada warga yang membutuhkan pelayanan tersebut (Anak dan
penyakit dalam) adapun kegiatan tersebut dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Senin, 09 Juni 2014

Jam : 08.30 WIB

ucapkan terimakasih
Syauhari. SKM
Nip 197708061997021003
Nomor : /10.1-Um/KTH/VI/2014 Ketahun, 03 Juni 2014

Lamp. : 2 Lembar
Hal : Pengantar.
Kepada Yth,
Kepala BPJS Bengkulu Utara
Di
Tempat
Dengan hormat,
Berikut kami sampaikan No.Rekening kapitasi Puskesmas Ketahun dan Klem

Rawat Inap Puskesmas Ketahun .
1. No. Rekening Kapitasi Puskesmas Ketahun : BRI KCP Ketahun no.Rek .

2244-01-000050-53-8 an.Puskesmas Ketahun
2. No.Rekening Klem Rawat Inap Puskessmas Ketahun : BPD Capem Ketahun
no Rek.402-02.01.02632-6 an. Puskesmas Ketahun.
Demikianlah no.Rekening ini kami sampaikan, besar harapan kami jika

pencairan kapitasi dan klem rawat inap Puskesmas Ketahun di kirimkan ke
no.Rekening tersebut di atas.
Plt. Puskesmas Ketahun
Syauhari.SKM
Nip.19770806 199702 1 003


Lamp. :
Hal : Permohonan
Kepada Yth
Camat Ketahun
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengambilan alat medis untuk Puskesmas Ketahun, Maka

melalui surat ini kami bermohon kepada Bapak untuk memberikan Pinjaman
kendaraan Roda Empat (Truck) untuk kelancaran pengambilan alat tersebut di
Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara.
Demikianlah Permohonan ini dibuat, atas kerjasama yang baik Kami ucapkan
terimakasih
An. Kepala Puskesmas Ketahun.
Syauhari. SKM
NIP. 197708061997021003
Nomor : /10.1-Um/KTH/XII/2013 Ketahun, Desember 2013

Lamp. : -
Hal : Pengantar.
Kepada Yth,
Kepala PT.Askes Cabang Bengkulu
Di
Bengkulu
Dengan hormat,
Berikut kami sampaikan klem Rawat Inap Puskesmas Ketahun bulan Juli sampai
dengan bulan Desember 2013 dengan jumlah kleman sebesar Rp. 7.860.000,-
( Tujuh juta delapan ratus enam puluh ribu rupiah ) dengan rincian sebagai berikut
:
Jumlah hari
No Bulan Jumlah Pasien Jumlah Biaya
Rawat
1. Juli 9 Orang 29 hari Rp. 1.740.000,-
2. Agustus 10 Orang 30 hari Rp. 1.800.000,-
3. September 9 Orang 25 hari Rp. 1.500.000,-
4. Oktober 6 Orang 16 hari Rp. 960.000,-
5. November 8 Orang 22 hari Rp. 1.320.000,-
6. Desember 3 Orang 9 hari Rp. 540.000,-
Jumlah Rp. 7.860.000,-
Demikianlah pengantar ini dibuat dengan sebenarnya dan atas kerjasamanya

\
Dr. Kerinadi Pinem. MM
Nip.19740804 200604 1 010

Nomor : /10.1-UM/KTH/V/2013 Ketahun, 28 Mei 2014

Lamp. : -
Kepada Yth,
Kepala Desa …………………….
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kunjungan dokter Spesialis Anak dan dokter penyakit
dalam di Puskesmas Ketahun maka kami mengharapkan agar bapak
memberitahukan kepada warga yang membutuhkan pelayanan tersebut (Anak dan
penyakit dalam) adapun kegiatan tersebut dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Senin, 09 Juni 2014

Jam : 08.30 WIB

ucapkan terimakasih
Syauhari. SKM
Nip 197708061997021003


Lamp. : -
Hal : Laporan
Kepada Yth
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan tidak adanya rumah dinas untuk Dokter Kepala Puskesmas
Ketahun, maka sejak terhitung penugasan Dr.Kerinadi Pinem. MM menjadi
Kepala Puskesmas Ketahun tanggal 24 Januari 2012 sampai saat ini tanggal 24
September 2013 bahwa saya menyampaikan banyaknya kerugian (Material dan
Immaterial) yang diakibatkan oleh hal tersebut di atas.
Adapun kerugian yang diakibatkan antara lain :

A. Material
1. Saya harus bolak-balik setiap hari selama empat Bulan dari Kecamatan
Putri Hijau ke Kecamatan Ketahun dengan biaya transport ± 100.000/hari
x 120 hari (4 Bulan) = Rp.12.000.000,-
2. Saya harus menjual kebun sawit seluas 5 Ha untuk membeli sebuah rumah
di Kecamatan Ketahun yang selama ini telah menghasilkan panen
Rp.10.000.000/bulan ( ±Rp.10.000.000 x 16 bulan = Rp.160.000.000,-)
B. Immaterial
1. Selama empat bulan pertama banyak pasien (Kecelakaan) yang terlantar
karena Dokter tidak standby.
2. Pelayanan posyandu untuk balita, usila, ibu hamil dan masyarakat tidak
bisa maksimal.
3. Pelayanan pengobatan (Kuratif) yang menjangkau masyarakat miskin
melalui Pustu Giri Kencana tidak bias dilayani berikut laporan penyakit
dan distribusi PAD Pustu.
Demikianlah laporan ini dibuat dengan harapan Bapak bisa mengeluarkan

kebijakan yang baik untuk masyarakat dan nyaman bagi Kami dalam bekerja
mengayomi masyarakat. Atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih.

NIP. 197408042006041010

Lamp. : 15 Berkas Usulan
Hal : Pengantar
Kepada Yth
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Berikut Kami sampaikan berkas Usulan Karya Satya Lencana Karya Satya X
Tahun, XX tahun dan XXX Tahun unit kerja Puskesmas Ketahun dengan data-
data Sebagai berikut :
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN MULAI

BERKERJA
(TMT CAPEG)
1. Ponarno. SKM Penata TkI/IIId Perawat 1982
196003261982011003
2 Drg. Nureni. S Pembina/Iva Dokter Gigi 2002
197308212002122004
3 Nansen Sinambela Penata Tk I/IIId Perawat 1989
196305151989011001
4 Jumadi Pengatur TK I/IId Perawat 1986
196610051986031004
5 Tanwirul Penata Muda Tk I/ Tekhnis 1988
196510291988031007 IIIb
6 Marsam. SKM Penata/IIIc Perawat 1989
196802231989031005
7 Etty Reffiliatry. SSt Penata/IIIc Bidan 1992
197302171992032002
8 Syauhari. SKM Penata Muda Tk Penyuluh Kes Masy 1997
197708061997021003 I/IIIb
9 La Meni. SKM Penata Muda /IIIa TP Gizi 1996
197412311996031003
10 Ance Andriani. SKM Penata Muda Tk Tehknis 1987
196402081987032006 I/IIIb
11 Kordia Rantawani Penata/IIIc Perawat 1988
196602061988122002
12 Eden Heni sitanggang Penata/IIIc Perawat 1991
196807041991032002
13 Dahari.Am.Kep Penata Tk I/IIId Perawat 1990
196111061990031005
14 Ismarni. SKM Penata Tk I/IIId Perawat 1991
196801211991032003
15 Effendi Djaya.Am.Kep Pengatur Tk I/IId Perawat 2000
197711052000031001
Demikianlah Pengantar ini dibuat, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak Kami

NIP. 197408042006041010


Lamp. : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu………………………..
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya Halal Bi Halal 1434 H Keluarga Besar

Puskesmas Ketahun Kecamatan Ketahun.
Maka melalui surat ini kami mengundang Bapak /ibu Pada :
Hari/Tanggal : Kamis 05 September 2013

Jam : 10.30 Wib
Acara : Halal Bi Halal Puskesmas ketahun
Demikianlah Undangan ini dibuat atas kehadirannya kami ucapkan terimakasih.
Dr. Kerinadi Pinem.MM

NIP. 197408042006041010

Nomor : /10.1-UM/KTH/VII/2013 Ketahun, 26 Juli 2013

Lamp. : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
1. Sdr. Tanwirul (Bendahara Operasional Puskesmas Ketahun).
2. Sdr. Effendy Djaya (Bendahara Barang Puskesmas Ketahun)
Di
Tempat
Dengan hormat,
Menidaklanjuti Laporan hasil Pemeriksaan Reguler Inspektorat Kabupaten

Bengkulu Utara Nomor : 77/LHP.R/Wil.I/ITKAB/2013 tentang Pengelolaan
Operasional Keuangan dan barang. Maka melalui surat ini saya beritahukan :
1. Sdr. Bendahara Operasional agar mendistribusikan dana operasional harus
sesuai dengan petunjuk penggunaan dana operasional dan pemeliharaan Dinas
Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2013.
2. Sdr. Bendahara Barang agar membuat laporan semester tentang penerimaan
dan pengeluaran barang Inventaris sesuai dengan Permendagri Nomor 17
Tahun 2007 Tentang Pedoman Tekhnis Pengelolaan Barang Milik Daerah.
Demikianlah Surat ini kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
Dr.Kerinadi Pinem. MM
NIP. 197408042006041010
Tembusan :
1. Yth. Kepala Inspektorat Kab. BU
2. Arsip


Lamp. : -
Hal : Permohonan Tenaga Medis
Kepada Yth
Kepala Dinas Kabupaten Bengkulu Utara
Di
Tempat
Dengan hormat,
Menidaklanjuti Laporan hasil Pemeriksaan Reguler Inspektorat Kabupaten

Bengkulu Utara Nomor : 77/LHP.R/Wil.I/ITKAB/2013 tentang kekurangan
Petugas Medis dengan Klasifikasi Perawat Gigi dan Analis Kesehatan.
Maka melalui surat ini Kami mohon kepada Bapak untuk menempatkan 1 (Satu)
orang Perawat Gigi dan 1 (Satu) orang petugas Analis.
Demikianlah Surat ini kami sampaikan untuk dipergunakan.
NIP. 197408042006041010
Tembusan :
3. Yth. Kepala Inspektorat Kab. BU
4. Arsip
DAFTAR NAMA-NAMA
KEGIATAN PENJARINGAN CALON JAMAAH HAJI
WILAYAH PUSKESMAS KETAHUN
BULAN : Agustus 2013
NO NAMA UMUR ALAMAT

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ketahun, Petugas Pelaksana,
Dr.Kerinadi Pinem, MM Ponarno.S, SKM

NIP.197408042006041010 NIP.196003261982011003

Nomor : /10.1-UM/KTH/III/2013 Ketahun, 21 Maret 2013

Lamp. :
Hal : Permohonan
Kepada Yth
Pimpinan PT. Julang Oca Permana (JOP)
Ketahun
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kurangnya kwalitas dan kwantitas persedian air bersih di

Puskesmas Perawatan Ketahun dalam memberikan pelayanan kesehatan terutama
rawat inap selain itu Puskesmas ketahun merupakan Puskesmas sentral rujukan
dari Kecamatan Ketahun dan dari luar Kecamatan Ketahun yang berhubungan
lansung dengan masyarakat.
Maka melalui surat ini kami bermohon kepada Bapak untuk memberikan bantuan
berupa sumur BOR sebagai bentuk Kepedulian perusaan dalam Program
Corporate Social Responsibility (CSR) di Puskesmas Perawatan Ketahun dalam
meningkatakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
terimakasih
Mengetahui Kepala Puskesmas Ketahun.

Camat Ketahun
Ir. Budi Sampurno Dr. Kerinadi Pinem. MM

Nip. 19670629199403 1 004 NIP. 197404082006041010

Nomor : 76 /10.1-UM/KTH/ II /2013 Ketahun, 05 Februari

2013
Lamp. : 2 Lembar
Hal : Permohonan
Kepada Yth
Di -
Arga makmur
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil Pertemuan Mini Lokakarya Puskesmas Ketahun Tanggal 30

Januari 2013. Maka melalui surat ini kami mohon kepada Bapak untuk
menugaskan Nama Drg. Nureni Sibagariang, Nip 19730821 200212 2 004,
Pangkat/Gol IVa/Pembina, jabatan Dokter Gigi secara penuh di Puskesmas
Ketahun tanpa diperbantukan di Puskesmas D VI Ketahun. Permohonan ini dibuat
atas pertimbangan :
1. Menghindari keluhan pasien yang harus bolak-balik dihari yang berbeda untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan kesgimul bahkan harus pergi ke Puskesmas
yang diperbantukan.
2. Sering terbenturnya beberapa jadwal kegiatan lapangan UKS/UKGS,,
promkes dan posyandu yang bersamaan dengan kegiatan luar drg. Nureni di
Puskesmas D VI.
Pimpinan dan seluruh staf Puskesmas ketahun sangat berharap agar permohonan
ini dikabulkan atas kerjasamanya Kami ucapkan terimakasih.
Dr. Kerinadi Pinem, MM

NIP. 19740804 200604 1 010

Lamp. :
Hal : Permohonan
Kepada Yth
Pimpinan PT. Injatama Ketahun
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Guna meningkatkan tampilan Puskesmas Ketahun terutama halaman kantor

Puskesmas Ketahun, maka melalui surat ini kami mohon kepada Bapak berupa
bantuan pasir/koral sebanyak lima mobil (Truck) untuk menimbun halaman
tersebut hal ini dikarenakan kondisi halaman kantor sering tergenang air jika
hujan.
terimakasih
Dr. KERINADI PINEM.MM

NIP. 197404082006041010
Nomor : / 10.1-UM / KTH/ V / 2013 Ketahun, 27 Mei 2013

Lamp. : -
Hal : Sosialisasi Penyakit HIV / AIDS
Kepada Yth
Pimpinan PT. Injatama

Di
Ketahun.
Dengan hormat,
Sesuai dengan Program Presiden RI yang menitik beratkan salah satunya adalah
pencegahan dan penanggulangan penyakit HIV / AIDS. Maka untuk itu
diwajibkan kepada seluruh Perusahaan termasuk PT. Injatama harus mengikuti
pengarahan / Sosialisasi tentang Penyakit HIV / AIDS ini yang pelaksanaannya
oleh Puskesmas setempat dalam hal ini Puskesmas Ketahun dan Dinas Kesehatan
setempat, Oleh karena itu kami harapkan PT. Injatama dapat berkoordinasi dengan
Puskesmas Ketahun dalam hal pelaksanaannya
Demikian pemberitahuan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapakan terima kasih

NIP. 197404082006041010


2012
Lamp. : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
1. Dokter Praktek Swasta wil Pkm Ketahun
2. Bidan Praktek Swasta wil Pkm Ketahun
3. Perawat Praktek Swasta wil Pkm Ketahun
4. Klinik SHELLA ZEFANYA wil Pkm Ketahun
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Untuk mengetahui angka kesakitan dan pola penyakit yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Ketahun dan terintegrasinya laporan penyakit ke Dinkes Kabupaten,
Kami mengharapkan kepada Saudara yang melakukan Pengobatan Praktek Swasta
agar dapat mengirimkan data kesakitan kepada Puskesmas Ketahun paling lambat
tanggal 05 (lima) setiap bulannya.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terimakasih.

NIP. 197408042006041010
Nomor : /10.1-UM/KTH/X/2012 Ketahun, 16 Oktober 2012

Lamp. :
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan sosialisasi dan pemeriksaan laboratorium oleh

Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu dan Puskesmas Ketahun tentang penyakit
infeksi menular seksual / HIV AIDS bagi karyawan PT. Injatama. Maka melalui
surat ini kami beritahukan untuk menyiapkan seluruh karyawan guna kelancaran
pemeriksaan tersebut.
Adapun jadwal kegiatan akan disepakati bersama oleh pihak PT. Injatama,,
Puskesmas Ketahun dan Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu.
Demikianlah Pemberitahuan ini dibuat, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak


NIP. 197404082006041010
Tembusan :
1. Yth. Camat Ketahun
2. Yth. Koramil Ketahun
3. Yth. Kapolsek Ketahun
4. Arsip


Lamp. :
Hal : Pemberitahuan Pembaharuan
Surat Ijin Operasional BP/Klinik
Kepada Yth
Pimpinan PT. Pamor Ganda Ketahun
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara

perihal seperti tersebut diatas, Maka kami memberitahukan kepada Pimpinan
perusahaan untuk segera mengurus Surat perijinan Balai Pengobatan/Klinik
diperusahan yang Bapak pimpin guna legalitas Klinik/BP Perusahaan yang Bapak
pimpin dan mematuhi aturan Perda Kabupaten Bengkulu Utara. (Undang-Undang
RI No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan dan Perda Kab BU No.9 Tahun 2008
Tentang Retribusi ijin Rekomundasi)


NIP. 197404082006041010
Tembusan :
6. Yth. Koramil Ketahun
7. Yth. Kapolsek Ketahun
8. Arsip


2012
Lamp. : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
1. Kepala Pustu Dalam wil Pkm Ketahun
2. Bidan Desa Dalam wil Pkm Ketahun
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan belum tercapainya target Pendapatan Asli Daerah (PAD)

Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara secara Umum dan belum
terpenuhinya setoran distribusi Puskesmas Ketahun ke Dinkes Kab Bengkulu
Utara, Maka melalui surat ini kami beritahukan Bahwa :
1. Tarif setoran Distribusi Pustu dan bides naik menjadi Rp. 50.000,- (Berlaku
September 2012)
2. Ka Pustu dan Bides dalam wilayah Puskesmas Ketahun yang menunggak
pembayaran harus segera melunaskan setoran ke Puskesmas Ketahun
terhitung Januari – September 2012 kepada Saudari Yuanita Fitri. Amd.Kep
(Bend. Rutin PKM Ketahun)
3. Diharapkan kepada seluruh Ka Pustu dan Bides wajib menyetorkan setoran
distribusi ke Puskesmas Ketahun tepat waktu setiap Lokmin ( Rabu terakhir
setiap bulan )
Demikianlah pemberitahuan ini dibuat atas perhatianya Kami ucapkan

terimakasih.

NIP. 197408042006041010

Lamp. : -
Hal : Pertemuan Koordinasi Lintas Sektoral dan
Pembentukan Puskesmas PKPR dan KTA
Kepada Yth
1. Bapak Camat Ketahun
2. Bapak Kapolsek Ketahun
3. Bapak Koramil Ketahun
4. Bapak Kepala KUA Ketahun
5. Bapak Kepala PLKB Wil Kec Ketahun
6. Bapak TOMA Wil kec Ketahun
7. Kepala Desa…………………………….
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya pertemuan koordinasi lintas sektoral dan

pembentukan Puskesmas Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) dan
pelayanan Kekerasan Terhadap Anak (KTA).
Maka melalui surat ini kami mengundang Bapak ibu Pada :
Hari/Tanggal : Selasa 26 Juni 2012

Jam : 10.00 Wib
Tempat : Balai pertemuan Kec Ketahun
Acara : Pertemuan koordinasi Lintas Sektoral dan
Pembentukan Puskesmas PKPR dan KTA
Demikianlah Surat ini dibuat atas kehadirannya kami ucapkan terimakasih.

NIP. 197408042006041010
Cat :
Yth. Kepada Kapolsek Ketahun
Diharapkan memberikan materi
Tentang kenakalan remaja dan
Perlindungan anak.


Lamp. : -
Hal : Data Calon Pasien operasi katarak.
Kepada Yth
Kepala Dinas Kabupaten Bengkulu Utara
Di
Tempat
Dengan hormat,
Menidaklanjuti surat Kadinkes Perihal seperti tersebut diatas berikut kami

sampaikan data nama calon pasien operasi katarak Puskesmas Ketahun Nama: Tn.
Yusril Jauhari,58 Tahun, Laki-laki, Desa Giri Kencana.
Demikianlah Surat ini kami sampaikan untuk dipergunakan

NIP. 197408042006041010

Ketahun,15 mei 2012

Nomor : /10-4 up/pkm-kth/V/2012
Lamp : Kepada yth:
Perihal :Permohon Vaksin Anti Rabies Bpk kepala dinas
Kesehatan Kab Bengkulu
Utara
Di-
Argamakmur
Sehubungan dengan adanya Kasus GHTR (Gigitan Hewan Tersangka Rabies)

Yang dialami Oleh ;
Nama : Rosmawati
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 31 thn
Alamat : Desa Pasar ketahun
Kejadian
Hari : Jumat
Tanggal : 11 Mei 2012
Jam : 09:00 wib
Maka kami mohon untuk mendapat VAR (vaksin Anti Rabies) untuk di berikan
Pada pasien sesuai dengan data yang tersebut diatas.
Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatian nya kami ucapkan
terima kasih.
mengetahui
Kepala puskesmas
Ketahun
Dr.kerinadi pinem
Nip.197408042006041010
Nomor : /10.1- Um/KTH/ V /2012 Ketahun, mei 2012

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Sosialisasi PKPR dan penyuluhan
Kesehatan Remaja
Kepada Yth.
Kepala Sekolah
Di
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Sosialisasi PKPR dan

Penyuluhan Kesehatan Remaja di sekolah dalam wilayah kerja Puskesmas
Ketahun Kabupaten Bengkulu Utara, maka dengan ini kami mohon Bapak
untuk menyiapkan segala sesuatu guna kegiatan penyuluhan tersebut.
( Jadwal terlampir )

Dr. Kerinadi Pinem
NIP.197408042006041010

Nomor : /10.1- Um/KTH/ V /2012 Ketahun, 2012

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Penjaringan dan Sikat Gigi Masal
Kepada Yth.
Kepala Sekolah
Di
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Penjaringan dan Sikat Gigi

Masal di sekolah dalam wilayah kerja Puskesmas Ketahun Kabupaten
Bengkulu Utara, maka dengan ini kami mohon Bapak untuk menyiapkan
segala sesuatu guna kegiatan penyuluhan tersebut.
Adapun acara tersebut akan dilaksanakan Pada :
Hari/Tanggal : , 2012
Jam : 09.00 Wib
Acara : Penjaringan dan Sikat Gigi Masal
Dr. Kerinadi Pinem

NIP.197408042006041010

Nomor : /10.1-UM / KTH / III / 2013 Ketahun, 20 Maret 2013

Lamp. : -
Hal : Permintaan Reagen Laboratorium
Sederhana Puskesmas Ketahun.
Kepada Yth
Propinsi Bengkulu
Di
Bengkulu
Dengan hormat,
Untuk meningkatkan pelayanan program Infeksi Menular Seksual ( IMS) dalam

wilayah Puskesmas Ketahun . Maka kami meminta alat pemerisaan berupa
Reagen pemeriksaan Penyakit menular seksual untuk menunjang pemeriksaan
laboratorium sederhana di Puskesmas Ketahun, daftar permintaan terlampir.
Demikianlah Permohon ini dibuat atas kerjasamannya Kami ucapkan terimakasih

NIP. 19740804 200604 1010
DAFTAR PERMINTAAN ALAT- ALAT LABORATORIUM
SESDERHANA PUSKESMAS KETAHUN
NO NAMA ALAT VOLUME KET
1. Pipet Tetes
2. Cover glass
3. Rak Pewarnaan
4. Botol Semrot
5. Tisu
6. Rotator
7. Sentrifus
8. Micro Pipet
9. Tip Kuning
10. Kit ( Pipet, Stirer,dispenser,Jarum
antigen,Test card,Control Negatif,
Control Positif)
11. Sarung tangan
DAFTAR PERMINTAAN REAGEN LABORATORIUM SESDERHANA

PUSKESMAS KETAHUN
NO NAMA ALAT VOLUME KET
1. KOH 0,9.%
2. Nacl 10 %
3. Hipocloride 0,05 %
4. PH Lakmus
5. Mitilen Blue 0,3 – 1 %
6. Minyak Emersi
7. Speritus
8. RPR Shield
9. Determine Spilis
10. Nacl 0,9 %
11. Hipocloride 0,05 %

Lamp. :
Hal : Pemberitahuan Pembaharuan
Surat Ijin Operasional BP/Klinik
Kepada Yth
Pimpinan PT. Pamor Ganda Ketahun
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara

perihal seperti tersebut diatas, Maka kami memberitahukan kepada Pimpinan
perusahaan untuk segera mengurus Surat perijinan Balai Pengobatan/Klinik
diperusahan yang Bapak pimpin guna legalitas Klinik/BP Perusahaan yang Bapak
pimpin dan mematuhi aturan Perda Kabupaten Bengkulu Utara. (Undang-Undang
RI No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan dan Perda Kab BU No.9 Tahun 2008
Tentang Retribusi ijin Rekomundasi)


NIP. 197404082006041010
Tembusan :
9. Yth. Ka. Dinkes Kab BU
10. Arsip

SURAT KETERANGAN
No: /pkm-kth/III/12
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr kerinadi pinem.mm

Nip :197408042006041010
Jabatan :kepala puskesmas ketahun
Menerangkan bahwa yang bersangkutan di bawah ini
Nama :yuanita fitri.AMd.Kep
Nip :198211272010012013
Jabatan :staf puskesmas ketahun
Adalah benar staf puskesmas ketahun yang mana Kartu Pegawai (karpeg) dan
TasPen yang bersangkutan masih dalam proses pembuatan di kantor BKD argamakmur.
Demikian surat keterangan ini kami buat sebenarnya agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Dr. Kerinadi Pinem

NIP. 197408042006041010
PANITIA HARI BESAR ISLAM (PHBI)
MASJID NURUL HUDA DESA PASAR KETAHUN
Jln. Poros Ketahun Km 91, Desa Pasar Ketahun Kecamatan Ketahun Bengkulu Utara. 38361
Nomor : 04/P-PHBI/M-NH/II/2012 Ketahun 08 Februari 2012

Lamp :
Hal : Undangan
Kepada
Yth Bapak/Ibu.....................
di
Tempat
Assallamualaikum Wr. Wb
Semoga kita selalu dalam lindungan Allah. SWT, Puji syukur atas rahmat
yang diberikan sebagai umat yang bersyukur kita harus menginflementasikan
rasa syukur tersebut melalui peningkatan Kwalitas Ibadah dalam kehidupan
sehari-hari.
Dalam rangka Kegiatan Hala Bil Halal tahun 1433 H 2012 M Kami Panitia
Hari Besar Islam ( PHBI ) Puskesma Ketahun Mengundang Bapak/Ibu Pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 29 Agustus 2012

Jam : 09.00 Wib
Tempat : Puskesmas Ketahun Ketahun
Acara : halal Bil Halal
Penceramah : Ustad. H. Kasran Abdul Ghoni dari

Argamakmur
BU
Demikianlah atas kehadirannya kami ucapkan terimakasih.
Wassallamualaikum. Wr. Wb
Ketua Sekretaris
Ponarno. S. SKM Syauhari . SKM

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ketahun,
Dr.Kerinadi Pinem, MM
NIP. 19740804 200604 1 010
PANITIA ZAKAT FITRAH (AMILLIN) 1433

H
MASJID NURUL HUDA DESA PASAR
KETAHUN
SUSUNAN PANITIA ZAKAT FITRAH (AMILLIN) MASJID NURUL

HUDA
DESA PASAR KETAHUN TAHUN 2012 M/ 1433 H
1. Ketua : Muhaimin (Imam)

2. Wakil Ketua : Muksin (Khatif)
3. Sekretaris : Syauhari. SKM
4. Anggota Pelaksana :
- Sabri
- Tatang
- Kharuddin
- Riman
- Tazur
- Abu Sahid
- Amar
- Maswan
- David
- Herman. S
Ketua/Iman Masjid Nurul Huda Sekretaris
Muhaimin Syauhari. SKM
Mengetahui
Kepala Desa Pasar Ketahun
Rozali. B

RENCANA PEMBIAYAAN FOGGING PT.INJATAMA KETAHUN

FIT I (SATU) GUNUNG PAYUNG
1.Obat Fogging (racun) = 7 ltr x Rp.500.000.- =Rp.3.500.000.-
2. Solar = 140 ltr x Rp.6000.- =Rp.840.000.-
3. Bensin = 30 ltr x Rp 6000.- =Rp.180.000.-
4.Tenaga :
- 4 Orang x Rp 150.000.-/hari x 2 hr =Rp.1.200.000.-
- 1 Orang pengawas Rp.200.000.-x 2 hr =Rp.400.000.-
5.Sewa Alat Fogging 2 bh x Rp 100.000.-/hrx 2 hr =Rp.400.000.-
6.kendaraan Rp.150.000.-/hr x 2 hr =Rp.300.000.-
7.Konsumsi 5 orang x Rp 25.000.-/hr x 2 hr =Rp.250.000.-
Jumlah =Rp.7.250.000.-
Ketahun,4 pebruari 2012

Mengetahui
kepala puskesmas ketahun
dr.kerinadi pinem
Nip.197408042006041010

Kepada yth,
Bapak pimpinan PT INJATAMA
Di tempat.
Sehubungan dengan adanya permintaan pelaksanaan fogging dari perusahaan

PT.INJATAMA di FIT I (satu) wilayah kerja gunung payung,kami dari puskesmas ketahun
siap membantu melaksanakan kegiatan tersebut.dan setelah dilakukan survey oleh tim dari
puskesmas ketahun maka dapat di simpulkan bahwa letak dari pada wilayah tersebut sangat
memungkinkan adanya perkembang biakan nyamuk aides agefti (DBD) dan nyamuk
Anopeles (Malaria) karena wilayah tambang tersebut di kelilingi oleh kolam yang kami sebut
sebagai kolam batu bara,yang mana nyamuk tersebut dapat berkembang biak dengan cepat di
daerah yang lembab dan terdapat nya genangan air,dan perlu kita ketahui bahwa angka
kesakitan penyakit DBD(Demam Berdarah Dengue) dan penyakit malaria termasuk dalam
daftar 10 (sepuluh) penyakit terbesar di Indonesia yang sangat mematikan apabila tidak di
tanggulangi dengan segera.sehingga kami dari tim sanitasi lingkungan dan petugas P2M
puskesmas ketahun membuat laporan kepada kepala puskesmas ketahun dan merespon
adanya keinginan dari perusahaan PT INJATAMA untuk melakukan penyemprotan
area/fogging area di wilayah kerja perusahaan tersebut.
oleh karena luas nya lokasi yang akan di semprot/fogging maka kebutuhan dari pada
operasional beserta bahan obat yang akan di gunakan dapat dilihat di daftar perincian tersebut
di lembar berikut nya.
Demikian lah surat tanggapan dari puskesmas ini kami buat kiranya dapat di
mengerti,atas kerjasama nya kami mengucapkan terima kasih.
Ketahun 04 pebruari 2012

Mengetahui
Kepala puskesmas ketahun
dr.kerinadi pinem
Nip.197408042006041010
Nomor : /10.1-UM/KTH/ IX /2012 Ketahun, 29 September 2012

Lamp. : 1 lembar
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di -
Arga makmurr
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah diadakanya serah terima Jabatan Bendahara Jampersal

dari. Hetty Nofrianti, Amd.Keb NIP. 19841120 2008012 001 Kepada
Fitriana,Amd.Keb, NIP. 19880412 201101 2 011, terhitung mulai tanggal 01
Oktober 2012 .
Maka bersama surat ini kami sampaikan bahwa Pejabat baru sebagai Bendahara
Jampersal Puskesmas Ketahun adalah Fitriana,Amd.Keb, Nip 19880412 201101
2 011 Pangkat/Gol, Pengatur / IIc.
Demikianlah pemberitahuan ini dibuat atas kerjasamanya Kami ucapkan

terimakasih.
Dr. Kerinadi Pinem, MM

NIP. 19740804 200604 1 010

MASJID NURUL HUDA DESA PASAR
KETAHUN

Lamp : 1Lembar
Hal : Pertemuan Persiapan Kegiatan
Kepada
Yth Bapak/Ibu.....................
di
Tempat
sehari-hari.
Sehubungan dengan telah terbentuknya Panitia Maulid Nabi Muhammad

SAW 1433 H Masjid Nurul Huda Pasar Ketahun, maka dengan ini Kami
mengundang seluruh Panitia Pada :
Hari/Tanggal : Sabtu 4 Februari 2012

Jam : 20.15 Wib (Ba”da Sholat Isya)
Tempat : Masjid Nurul Huda Pasar Ketahun
Acara : Pertemuan Panitia Persiapan Kegiatan Maulid
Nabi 1433H.
Demikianlah atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimaksih.
Ketua Sekretaris
Ponarno. S. SKM Syauhari Syarief. SKM
Mengetahui
Imam Masjid Nurul Huda
Syafri
MASJID NURUL HUDA DESA PASAR KETAHUN

Lamp : 1Lembar
Hal : Pemberitahuan
Kepada
Yth Bapak/Ibu.....................
di
Tempat
sehari-hari.
Untuk memeriahkan peringatan acara Maulid Nabi Muhammad SAW 1433 H,

kami dari sie Perlombaan akan mengadakan perlombaan pembacaan Al Quran
dan azan bagi anak-anak, adapun ketentuan lomba terlampir.
Demikianlah atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimaksih.
Ketua Sie Perlombaan/Risma
Muhaimin
KETENTUAN LOMBA
1. PEMBACAAN AL QURAN
- Peserta lomba adalah siswa/siswi Sekolah Dasar atau Madrasar Ibtidakiyah (Usia
<12 Th)
- Ayat yang dibacakan adalah ayat Al Fatihah
- Penilaian adalan kebenaran dalam pembacaan Huruf Hijaiyah dan Tajwid
- Acara dilaksanakan hari Rabu 8 Februari 2012 jam 13.00 Wib Ba”da Zuhur
- Pendaptaran dibuka Hari selasa tanggal 7 Feb 2012 sampai selesai pelaksanaan
Lomba
- Perlombaan dibuka untuk anak-anak laki-laki dan perempuan
- Berpakaian Muslim dan muslimah
- Tempat Masjid Nurul Huda Pasar Ketahun
2. AZAN
- Peserta lomba adalah siswa Sekolah Dasar atau Madrasah Ibtidakiyah (Usia<12
Tahun)
- Acara dilaksanakan hari Rabu 8 Februari 2012 jam 13.00 Wib Ba”da Zuhur
- Pendaptaran dibuka Hari selasa sampai selesai pelaksanaan Lomba
- Berpakaian Muslim
- Tempat Masjid Nurul Huda Pasar Ketahun
Ketua Sie perlombaan/Risma

Muhaimin

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dr. Rudolf Suryapraba

Nip : 196907042006041005
Jabatan : Ka Pkm Ketahun
Dengan ini menyerahkan kendaraan Roda Dua Tife Suzuki Shogun BD DZ Kepada :
Nama : Syauhari. SKM

Nip : 197708061997021003
Jabatan : Penyuluh Kes Masy Pkm Ketahun
Kendaraan tersebut digunakan untuk Kendaraan Operasional kegiatan penyuluhan kes masy
di Puskesmas Ketahun dan kegiatan lain dalam wil Puskesmas ketahun.
Kendaraan tersebut diterima dengan baik dan sempurna.
Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan.
Ketahun 03 Oktober 2011
Yang menyerahkan Yang Menerima
Dr. Rudolf Suryapraba Syauhari. SKM
Mengetahui
Ka Puskesmas Ketahun
Dr. Rudolf Suryapraba

Nip. 196907042006041005
Saksi-saksi
1. Ponarno.S. SKM............................
2. Eri Arianto. SKM............................
3. La Meni..........................................

Lamp. : 5 lembar
Hal : Permohonan Fogging
Kepada Yth
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat Kepala Desa Giri Kencana No: 38/GRK/SP/I/2012 Perihal

permohonan bantuan pencegahan penyakit DBD dan temuan jentik nyamuk DBD
di Desa Giri Kencana Kecamatan Ketahun Kab Bengkulu Utara.
Melalui survei jentik nyamuk oleh Puskesmas Ketahun serta ditemukannya tiga
kasus DBD yang telah dirujuk ke RS. Tiara Sella Bengkulu.
Maka melalui surat ini kami mohon kepada Bapak untuk memberikan bantuan
fogging di wilayah desa Giri Kencana Puskesmas Ketahun.
.
Demikianlah Surat ini dibuat atas kerjasamannya Kami ucapkan terimakasih
Dr. Rudollf Suryapraba

NIP. 19690704 200604 1005
SURAT KETERANGAN
Nomor : /10.2-Um/KTH/ VIII / 2011

Menerangkan bahwa :
Nama : Mesrawati Hutauruk
NPM : 1226040024
Judul Skripsi : Faktor- factor Yang berhubungan dengan Deteksi Dini

Tumbuh Kembang ( DDTK ) Pada Balita diwilayah
Kerja Puskesmas Ketahun Kecamatan Ketahun
Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2013.
Telah selesai mengadakan penelitian guna penyusunan Skripsi dalam rangka

memenuhi kewajiban kurikulum Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ( STIKES ) Tri
Mandiri Sakti Bengkulu diwilayah kerja puskesmas Ketahun.
Demikianlah surat keteranagn ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Ketahun,21 Agustus 2013
dr.Krinadi Pinem,MM
NIP. 19740804 200604 1 010

SURAT KETERANGAN
Nomor : /10.2-Um/KTH/ VIII/ 2011

Menerangkan bahwa :
Nama : NURHAYATI
NIM : 2008104
Judul KTI : Gambaran Tingkat Pengetahuan Keluarga Tentang

Penyakit Malaria di Desa Bumi Harjo
Wilayah Kerja Puskesmas Ketahun
Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2011
Telah selesai mengadakan penelitian guna penyusunan Karya Tulis Ilmiah dalam
rangka memenuhi kewajiban kurikulum Akademi Politeknik Kesehatan Provinsi
Bengkulu diwilayah kerja Puskesmas Ketahun.
Demikianlah surat keteranagn ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Ketahun, 15 Agustus 2011

dr. Rudolf Suryapraba

NIP. 19690704 200604 1005

DINAS KESEHATAN
Jln. Prof.M.Yamin,SH. No.233 Telp. (0737) 521030 Fax (0737) 522535
ARGAMAKMUR 38611
Argamakmur, 27 Desember
2011
Nomor : 800. /Sekt-UP/2011
Lamp. :
Hal : Rekomendasi untuk mendapatkan paspor.
Kepada Yth
Kepala Kantor Imigrasi Klas I
Propinsi Bengkulu
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu
Utara ;
Nama : H. Ikhsan. SKM. M.Kes

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara
Memberikan Rekumendasi untuk mendapatkan Paspor Kepada :
Nama : Dr. Melia Hartono

Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Kecamatan Putri Hijau Kabupaten Bengkulu Utara
Demikianlah Surat Rekomendasi ini dibuat atas kerjasamanya Kami ucapkan

terimakasih.

H. IKHSAN. SKM, M.Kes

Pembina/ NIP. 19590324 198103 1
001
Nomor : /10.1-UM/KTH/VI/2011 Ketahun, 14 Juli 2011

Lamp. : -
Hal : Permohonan
Kepada Yth
Bapak Kepala SPBU
Unit Ketahun
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan langkanya Bahan bakar minyak (BBM) terutama premium

(Bensin) di wilayah Puskesmas Ketahun sedangkan pelayanan kesehatan luar
gedung dalam wilayah Puskesmas Ketahun dalam melayani masyarakat sangat
membutuhkan premium diantaranya :
1. Pelayanan Rujukan pasien

2. Pelayanan Posyandu Ke Desa dalam wilayah Puskesmas Ketahun
3. Penggunaan mesin Ginset listrik Rawat Inap Pasien
Berdasarkan Kondisi diatas kami bermohon kepada bapak untuk menyediakan

Stock premium bagi puskesmas Ketahun sebanyak 100 Liter setiap permohonan
permintaan. Adapun Staf yang bisa mengambil persedian tersebut adalah Saudara
La Meni atau petugas lain berdasarkan Rekomendasi Ka Puskesmas Atau Ka TU
Puskesmas.
Demikianlah permohonan ini dibuat atas kehadirannya Kami ucapkan

terimakasih.

NIP. 19690704 200604 1005

Nomor : /10.1-UM/KTH/XI/2011 Ketahun, 28 November 2011

Lamp. : 1 Lembar
Hal : Rujukan Pasien
Kepada Yth
Bapak Kepala Puskesmas D VI
Ketahun
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Pelayanan persalinan dan rujukan pasien merupakan pelayanan lanjutan untuk

mendapatkan pelayanan yang lebih baik. Namun demikian dalam penentuan
prioritas tempat rujukan kita harus melihat kesanggupan tempat pelayanan
rujukan.
Pelayanan persalinan pasien Jampersal merupakan program Pemerintah dimana
semua masyarakat berhak mendapatkan pelayanan persalinan gratis kecuali pasien
yang sudah memperoleh jaminan lain.
Demikian juga untuk pasien rujukan anda, pasien yang seharusnya mendapat
pelayanan rujukan segera ditingkat rumah sakit Kabupaten atau Propinsi, tetapi
anda masih melakukakan rujukan ke Puskesmas Perawatan Ketahun.
Dan untuk rujukan Pusling dimana Pusling Puskesmas Ketahun sedang

melakukan rujukan dan kami meminta bantuan pinjaman Pusling Anda tetapi tarif
yang anda kenakan melebihi sesuai dengan tarif standart. Puskesmas anda
menarik biaya Rujukan Pusling Rp. 700.000,- (Tujuh ratus ribu rupiah), sementara
tarif standar dari Puskesmas Ketahun ke Rumah Sakit Propinsi Rp. 550.000,-
(Lima ratus lima puluh ribu rupiah).
Maka melalui surat ini kami mohon kepada Saudara untuk melakukan prioritas
tempat pelayanan rujukan sesuai dengan kondisi pasien dan penetapan tarif sesuai
dengan ketentuan yang ada guna memberikan pelayanan yang baik kepada
masyarakat.
Demikianlah atas kerja sama yang baik Kami ucapkan terimakasih.

NIP. 19690704 200604 1005
Tembusan :
1. Yth Kadinkes Kab BU
2. Arsip

Nomor : /10.1-UM/KTH/VI/2011 Ketahun, 14 Juli 2011

Lamp. : -
Hal : Permohonan
Kepada Yth
Bapak Kepala SPBU
Unit Ketahun
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan langkanya Bahan bakar minyak (BBM) terutama premium

(Bensin) di wilayah Puskesmas Ketahun sedangkan pelayanan kesehatan luar
gedung dalam wilayah Puskesmas Ketahun dalam melayani masyarakat sangat
membutuhkan premium diantaranya :
1. Pelayanan Rujukan pasien

2. Pelayanan Posyandu Ke Desa dalam wilayah Puskesmas Ketahun
3. Penggunaan mesin Ginset listrik Rawat Inap Pasien
Berdasarkan Kondisi diatas kami bermohon kepada bapak untuk menyediakan

Stock premium bagi puskesmas Ketahun sebanyak 100 Liter setiap permohonan
permintaan. Adapun Staf yang bisa mengambil persedian tersebut adalah Saudara
La Meni atau petugas lain berdasarkan Rekomendasi Ka Puskesmas Atau Ka TU
Puskesmas.
Demikianlah permohonan ini dibuat atas kehadirannya Kami ucapkan

terimakasih.

NIP. 19690704 200604 1005
Persetujuan Permohonan
Pihak SPBU Unit Ketahun

Lamp. : -
Hal : Pembentukan Pengurus Desa Siaga
Kepada Yth
Bapak Kepala Desa Bukit Indah
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dibentuknya Pengurus Desa Siaga Desa Bukit Indah
Kecamatan ketahun Bengkulu Utara. Maka melalui surat ini kami mohon kepada
Bapak untuk untuk menghadirkan anggota Masyarakat sebanyak 35 orang yang
akan dilibatkan dalam Kepengurusan Desa Siaga Desa Bukit Indah.
Adapun acara Pembentukan pengurus tersebut akan dilaksanakan Pada :
Hari/Tanggal : Kamis 12 Januari 2012

Jam : 10.00 Wib
Tempat : Balai/Rumah percontohan PNPM Kec Ketahun
Acara : Pembentukan Pengurus Desa Siaga
Demikianlah Surat ini dibuat atas kerjasamanya Kami ucapkan terimakasih.

NIP. 19690704 200604 1005

Nomor : /10.1-UM/KTH/ VIII/2012 Ketahun, 27 Agustus 2012

Lamp. :-
Hal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu……………………
Di
Tempat.
Assallamuallaikum. Wr.Wb
Puji syukur kehadirat Allah. SWT yang selalu memberikan rahmat dan karunia kepada kita semua.
Ucapan puji dan syukur itu harus selalu kita implementasikan dalam kehidupan sehari-hari.
Dengan telah tibanya bulan Syawal 1433 H maka kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu pada :
Hari / tanggal : Rabu, 29 Agustus 2012

Jam : 09.00 WIB
Acara : Halal Bi halal Puskesmas Ketahun Tahun 1433 H
Demikianlah Undangan ini dibuat atas kehadirannya Kami ucapkan terimakasih.
Wassallamuallaikum. Wr.Wb
PANITIA HALAL BI HALAL PUSKESMAS KETAHUN TAHUN 1433 H /2012 M
Ketua Sekretaris
Ponarno.S. SKM Tanwirul
Mengetahui
Dr. Kerinadi Pinem,MM

NIP. 19740804 200604 1010

Nomor : /10.1-UM/KTH/XI/2011 Ketahun, 01 Nopember 2011

Lamp. : -
Hal : Sosialisasi Penyakit HIV AIDS
Kepada Yth
1. Kepala Desa…………………….
2. Ketua Karang Taruna Desa……………….
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya Sosialisasi Penyakit HIV AIDS dalam wilayah

Puskesmas Ketahun, Maka Kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu Pada :
Hari / tanggal : Kamis, 03 Nopember 2011

Jam : 10.00 WIB
Acara : Sosialisasi Penyakit HIV AIDS
Demikianlah Undangan dibuat atas kehadiranyanya Kami ucapkan terimakasih

NIP. 19690704 200604 1005
NB. Akomudasi dan Transfort ditanggung

Panitia.
Nomor : /10.1-UM/KTH/XII /2011 Ketahun, 24 Desember 2011

Lamp. : -
Hal : Pembentukan Desa Siaga.
Kepada Yth
1.Kepala Desa…………………….
Di
………………………………….
Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya pembentukan desa siaga untuk desa

pemekaran dalam wilayah Puskesmas Ketahun, Maka Kami mengharapkan
kehadiran Bapak/Ibu Pada :
Hari / tanggal : Kamis, 03 Nopember 2011

Jam : 10.00 WIB
Acara : Sosialisasi Penyakit HIV AIDS
Demikianlah Undangan dibuat atas kehadiranyanya Kami ucapkan terimakasih

NIP. 19690704 200604 1005
NB. Akomudasi dan Transfort ditanggung
Panitia.


Lamp. : -
Hal : Pemberian Obat Filariasis gratis
Kepada Yth
Kepala Desa Giri Kenana
Di
Giri Kencana
Dengan hormat,
Menindaklanjuti hasil sosialisasi pemberian obat Filariaris yang diadakan

Puskesmas Ketahun pada hari Sabtu tanggal 18 Juni 2011 yang lalu.
Maka akan diadakan pemberian Obat Filariasis secara gratis ke desa- desa dalam
wilayah kerja Puskesmas Ketahun, untuk itu kami harapkan agar kiranya
masyarakatnya bisa hadir pada :
Hari / tanggal : Kamis, 23 Juni 2011

Jam : 09.00 WIB
Tempat : Balai desa Giri Kencana
Acara : Pemberian Obat Filariasis gratis
Demikianlah Surat pemberitahuan ini dibuat atas kerjasamannya Kami ucapkan

terimakasih

NIP. 19690704 200604 1005


Lamp. : -
Hal : Pemberian Obat Filariasis gratis
Kepada Yth
Kepala Desa Giri Kenana
Di
Giri Kencana
Dengan hormat,
Menindaklanjuti hasil sosialisasi pemberian obat Filariaris yang diadakan

Puskesmas Ketahun pada hari Sabtu tanggal 18 Juni 2011 yang lalu.
Maka akan diadakan pemberian Obat Filariasis secara gratis ke desa- desa dalam
wilayah kerja Puskesmas Ketahun, untuk itu kami harapkan agar kiranya
masyarakatnya bisa hadir pada :
Hari / tanggal : Kamis, 23 Juni 2011

Jam : 09.00 WIB
Tempat : Balai desa Giri Kencana
Acara : Pemberian Obat Filariasis gratis
Demikianlah Surat pemberitahuan ini dibuat atas kerjasamannya Kami ucapkan

terimakasih

NIP. 19690704 200604 1005

Lamp. : -
Hal : Desa Lomba Toga dan Posyandu
Kepada Yth
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat ka. Dinkes Kab Bengkulu Utara No :

444.695/Promkes/V/2011 Perihal: Lomba Posyandu dan Toga .
Maka berdasarkan rapat Tiem Puskesmas Ketahun Memilih Desa Bumi Harjo
Kecamatan ketahun sebagai desa Untuk mengikuti lomba Toga dan Posyandu.

NIP. 19690704 200604 1005

Lamp. : -
Hal : Lomba Posyandu, Toga dan
Desa Siaga.
Kepada Yth
1. Kepala Desa Bumi Harjo
2. Kepala Pustu Bumi Harjo
3. Bidan Desa Bumi harjo
Di
Tempat.
Dengan hormat,

444.695/Promkes/V/2011 Perihal: Lomba Posyandu, Toga dan Desa Siaga.
Maka berdasar rapat Tiem Puskesmas Ketahun Memilih Desa Bumi Harjo sebagai
desa Untuk mengikuti lomba Toga, Posyandu dan Desa Siaga. Untuk itu kami
pihak Puskesmas sangat berharap kepada bapak untuk mempersiapkan kegiatan
tersebut yang diperkirakan akan dilaksanakan pada bulan September 2011.

NIP. 19690704 200604 1005


Lamp. : -
Hal : Lomba Posyandu, Toga dan
Pembinaan Desa Siaga.
Kepada Yth
4. Kepala Desa Bumi Harjo
5. Kepala Pustu Bumi Harjo
6. Bidan Desa Bumi harjo
Di
Tempat.
Dengan hormat,
444.695/Promkes/V/2011 Perihal: Lomba Posyandu, Toga dan Pembinaan Desa
Siaga.
Maka berdasar rapat Tiem Puskesmas Ketahun Memilih Desa Bumi Harjo sebagai
desa Untuk mengikuti lomba Toga, Posyandu dan Desa Siaga. Untuk
mempersiapkan kegiatan tersebut, Kami dari Puskesmas ketahun akan
mengadakan pembinaan sehubungan hal tersebut diatas dengan menghadirkan
Perangkat Desa, Kader Posyandu dan pengurus Desa Siaga Desa Bumi Harjo yang
dilakasanakan pada ;
Hari/tanggal : Selasa Tanggal 07 Juni 2011

TempaT : Balai desa Bumi harjo
Jam : 10.00 Wib

NIP. 19690704 200604 1005


Lamp. : -
Hal : Undangan Minum Obat bersama.
Kepada Yth,
Camat Ketahun
Di
Ketahun.
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat ka. Dinkes Kab Bengkulu Utara No : 442.410/P2PI KESJA

& MATRA/ 2011 Perihal: Sosialisasi pelaksanaan pemberian Obat Massal
Pencegahan (POMP) Filariasis Tahun 2011.
Maka diharapkan kehadirannya pada :
Hari/tanggal : Jumat, 24 Juni 2011

TempaT : Desa Dusun Raja
Jam : 09.00 Wib
Acara : Minum Obat bersama
Demikianlah undangan ini dibuat atas kehadirannya Kami ucapkan terimakasih

NIP. 19690704 200604 1005
Nomor : /10.1-UM/KTH/VII/2011 Ketahun, 20 Desember 2011

Lamp. : -
Kepada Yth,
1. Camat Ketahun
2. Kapolsek Ketahun
3. Dan Ramil Ketahun
4. Kepala SMAN Ketahun
5. Kepala SMKN Ketahun
6. Kepala SMP 2 Ketahun
7. Kepala SDN 1 Ketahun
8. Kepala Desa …………………….
Di
Ketahun.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan menyambut Hari Kesehatan Nasional ( HKN ) tahun

2011 tingkat Kecamatan Ketahun, Puskesmas Ketahun mengadakan kegiatan
donor darah yang akan dilaksanakan :

Jam : 11.00 WIB
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon Bapak Kepala Dinas Instansi
beserta Staf untuk berpartisipasi sebagai pendonor dalam kegiatan tersebut. Untuk
memperlancar kegiatan, data terakhir nama- nama pendonor kami harap dikirim
ke Puskesmas Ketahun paling lambat hari Rabu tanggal
21 Desember 2011 Jam 11.00 WIB.

ucapkan terimakasih
Mengetahui, Ketua HKN Puskesmas Ketahun

Dr. Rudolf Suryapraba. Drg. Nureni.S

NIP. 19690704 200604 1 005. NIP. 19730821 200212 2 004

Nomor : /10.1-UM/KTH/VII/2011 Ketahun, 20 Desember 2011

Lamp. : -
Hal : Undangan.
Kepada Yth,
1. Kepala Dinas Instansi ………………..
2. Pimpinan PT. …………………………
Di
Ketahun.
Dengan hormat,
Dalam rangka peringatan Hari Kesehatan Nasional ( HKN ) tahun 2011 tingkat
Kecamatan Ketahun, Puskesmas Ketahun mengadakan kegiatan Sunatan masal
dan donor darah.
Untuk itu kami mengundang Bapak / Ibu untuk dapat menghadiri kegiatan
tersebut yang akan dilaksanakan pada :.

Jam : 08.30 WIB
Demikianlah atas partisipasinya Kami ucapkan terimakasih
Mengetahui, Ketua HKN Puskesmas Ketahun

Dr. Rudolf Suryapraba. Drg. Nureni.S

NIP. 19690704 200604 1 005. NIP. 19730821 200212 2 004
PROFOSAL KEGIATAN P3K PUSKESMAS KETAHUN

DALAM RANGKA HUT RI KE – 66 TINGKAT KECAMATAN KETAHUN
TAHUN 2011
NO KEGIATAN URAIAN JUMLAH

1 Pusling - Bensin 20 Ltr X @ Rp 5000,00 Rp. 100.000,-
- Driver 2 Org X @ 50.000 Rp. 100.000,-
- Paramedis 2 Org X @ 50.000,- Rp. 100.000,-
2 KIR Kes - 43 Orang X @ 10.000 Rp. 430.000,-
Anggota
Paskib
3 BHP - Kapas, Kasa, Balsem, Alkohol, Rp. 385.000,-
Clort Etyl, Plaster, Obat P3K
-
4 Jasa Piket - 2 Orang X 4 hari X @ Rp. 400.000,-
Paramedis Rp.50.000/Org
Paskib
5 Jasa Piket - 2 Org X 2 hari X @ Rp. 50.000 Rp. 100.000
Paramedis Keg
Voli Bal
Jumlah Rp 1. 615.000,-

NIP. 19690704 200604 1005

Lamp. : -
Hal : Pelatihan Kader Filariasis.
Kepada Yth,
Kader Posyandu ………………………
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat ka. Dinkes Kab Bengkulu Utara No : 442.410/P2PI KESJA

& MATRA/ 2011 Perihal: Sosialisasi pelaksanaan pemberian Obat Massal
Pencegahan (POMP) Filariasis Tahun 2011.
Maka diharapkan kehadirannya pada :
Hari/tanggal : Sabtu, 18 Juni 2011

TempaT : Aula Puskesmas Ketahun
Jam : 10.00 Wib
Setiap Posyandu diharapkan mengirimkan kadernya 2 Orang.
Demikianlah Surat undangan ini dibuat atas kerjasamannya Kami ucapkan

terimakasih

NIP. 19690704 200604 1005

Nomor : /10.1-UM/KTH/IV/2011 Ketahun, 09 April 2011

Lamp. :
Hal : Pengantar Untuk Mendapatkan Kartu pegawai.
( Karpeg )
Kepada Yth
Kepala Badan Kepagawaian Daerah
Bengkulu Utara
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Ketahun Bengkulu Utara, dengan mengajukan permohanan Kartu Pegawai Negeri
(Karpeg), adapun Indentitas Pegawai tersebut adalah :
Nama : Ika Rianti. Amd. Kep

Nip : 198609292009022001
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Perawat Puskesmas Ketahun

NIP. 19690704 200604 01005


Lamp. : 1 Lembar
Hal : Surat keputusan Camat Ketahun
Tentang Keanggotaan Jamkesda
Wil Puskesmas ketahun.
Kepada Yth
Camat Ketahun
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara.

Nomor : 444.053/Promkes/ I /2011Tanggal : 17 februari 2011 Perihal : Pendataan
Program Jamkesda.
Maka melalui surat ini kami laporkan setelah melakukan pendataan oleh Bidan
desa setempat, Ketau BPD dan kepala Desa serta telah diperolehnya data
keanggotaan Jamkesda dalam wilayah Puskesmas ketahun Meliputi :
1. Desa Pasar Ketahun ( 41 Peserta )

2. Desa Urai ( 104 Peserta )
3. Desa Giri Kencana ( 266 Peserta )
4. Desa Bukit Tinggi (16 Peserta )
5. Desa Bumi harjo ( - )
6. Desa Kualalangi ( 42 Peserta)
7. Desa talang baru ( 150 Peserta )
8. Desa Dusun raja ( 452 Peserta )
9. Bukit Indah ( 208 Peserta )
Dengan terbentuknya kenggotaan Jamkesda Wilayah Puskesmas ketahun, Maka

Kami mohon kepada Bapak camat untuk menerbitkan Surat Keputusan Camat
untuk Keabsahan Keanggotaan Jamkesada tersebut

TU
Syauhari. SKM
NIP. 19770806 199702 1003

Lamp. : -
Hal : Permohonan
Kepada Yth
Direktur RSUD Argamakmur
Di
Argamakmur
Dengan hormat,
Untuk meningkatkan pelayanan Kesehatan Ibu, anak dan reproduksi dalam

wilayah Puskesmas Ketahun. Maka melalui surat ini kami mengajukan
permohonan pelayanan Dokter Spesialis Obsetri dan Ginekologi Pada :
Hari/Tanggal : Kamis 14 Juli 2011

Jam : 10.00 Wib
Demikianlah Permohonan ini dibuat, atas kerjasamanya Kami ucapkan

terimakasih.

NIP. 19690704 200604 1005

Nomor : /10.1-UM/KTH/V/2011 Ketahun, 06 Mei

2011
Lamp. : 2 lembar
Hal : Pengantar
Kepada Yth
Pimpinan PT. Inja Tama
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Berikut Kami sampaikan Daftar biaya Pengobatan Rawat Inap Puskesmas

Ketahun.dan biaya prakter rawat jalan Dr. Rudolf Suryapraba.
ucapkan terimakasih

NIP. 19690704 200604 1005

Nomor : /10.1-UM/KTH/II/2011 Ketahun, 17 Februari

2011
Lamp. : -
Hal : Pendataan Peserta Jamkesda.
Kepada Yth
Bidan Desa.....................................
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat kepala Dinas kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara.

Nomor : 444.053/Promkes/ I /2011 Perihal : Pendataan Program Jamkesda. Maka
Melalui Surat ini kami minta Bidan Desa Setempat untuk melakukan pendataan
Calon Peserta jamkesda dengan kriteria sebagai berikut :
1. Pendataan melibatkan Bidan desa, Kepala BPD dan kepala desa serta
disyahkan oleh camat Ketahun
2. Peserta jamkesda harus berdasarkan kriteria Masyarakat Miskin 14 Kriteria

RTM dari statistik. Peserta jamkesda diluar Peserta Jamkesmas, Askes PNS
dan Jamsostek.

NIP. 19690704 200604 1005

Lamp. : -
Hal : Permohonan Rehab Gedung Puskesmas
Ketahun.
Kepada Yth,
di-
Arga makmur.
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan fungsi Puskesmas Ketahun dan untuk meningkatkan
pelayanan kepada masyarakat baik didalam wilayah maupun luar wilayah,
diperlukan sarana dan prasarana yang memadai.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini kami sampaikan kepada Bapak,
bahwa kondisi Puskesmas Ketahun dalam keadaan rusak ringan, antara lain :
1. Atap bocor dibeberapa tempat.

2. Plafon sebagian besar sudah rusak.
3. Pasca gempa tahun 2007 gedung Puskesmas Ketahun belum perna di
rehap.
Selanjutnya kami mohon tahun 2011 kiranya Puskesmas Ketahun mendapat kan
rehap, agar pelayanan terhadap pasien dapat dilaksanakan secara maksi mal dan
tidak ada hambatan yang diakibatkan kerusakan sarana dan prasarana.
Demikianlah Surat ini dibuat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya Kami
ucapkan terimakasih

NIP. 19690704 200604 1005
Tembusan :
1. Yth, Bapak Bupati Bengkulu Utara

2. Ketua DPRD Kab. Bengkulu Utara
3. Camat Ketahun

SURAT TUGAS
Nomor : /10.4-UP/KTH/ III / 2011
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara

Nomor : 441.002 / Yankes/Kesga/III/2011 tanggal 08 Maret 2011 Prihal pemanggil
an peserta.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Rudolf Suryapraba.

NIP : 19690704 200604 1 005
Golongan : Penata III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Ketahun
Dengan ini menugaskan :
Nama : Rohati
NIP : 19760706 200701 2 037
Golongan : Pengatur Muda Tk.I II/b
Jabatan : Bidan
Untuk mengikuti pertemuan Fasilitasi Teknis MTBM revisi, Kohort bayi serta anak
Balita dii Kabupaten Bengkulu Utara selama 2 (dua) hari dari tanggal
7 s/d 8 Maret 2011.
Biaya pelaksanaan kegiatan ini dibebankan kepada DIPA APBN Satker Dinas
Kesehatan Provinsi Bengkulu (03-DK) Program Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan
Anak tahun anggaran 2011.
Demikan surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bengkulu Utara

Pada tanggal :

NIP. 19690704 200604 1005
DAFTAR NAMA CALON PESERTA JAMKESDA

KABUPATEN BENGKULU UTARA
NO NAMA UMUR JENIS KELAMIN KET

Bidan Desa Kepala Desa Ketua BPD
Mengetahui
Camat Ketahun
Ir. Budi Sampurno
Nip. 19670629 199403 1 004


2011
Lamp. : -
Hal : Permohonan Perbaikan Arus Listrik.
Kepada Yth
Kepala Perusaan Listrik Negara (PLN)
Ranting Ketahun
Di
Ketahun.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Rendahnya arus listrik yang disuplai ke Puskesmas

Perawatan ketahun maka mengakibatkan hal yang tidak diinginkan antara lain :
1. Tidak bisa berperasinya Pelayanan Rontgen kepada masyarakat sehingga

menghambat penegakkan diagnosa suatu penyakit, sedangkan pasien
kunjungan rontgen adalah pasien yang berada jauh diluar wilayah Puskesmas
Perawatab ketahun.
2. Rusaknya Vaksin Imunisasi dan obat lain yang membutuhkan suhu sesuai
standart Rantai dingin (Cold Chang), sedangkan vaksin sangat dibutuhkan
untuk pelayanan Imunisasi, Penanggulangan Penyakit Rabies, Gigitan Ular
dan anti Tetanus.
3. Tidak bisa beroperasinya alat-alat lain seperti Suction dan Box Bayi
prematur, alat ini sangat penting dalam Tindakan Imergensi pada seorang
pasien.
Berdasarkan temuan-temuan diatas kami bermohon kepada bapak untuk bersama-

sama mencari calan keluar dari masalah tersebut, agar suplai arus listrik yang
diterima Puskesmas ketahun sesuai dengan kebutuhan guna meningkatkan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Demikianlah Permohonan ini dibuat atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak

Syauhari. SKM
NIP. 197708061997021003

Nomor : /10.1-UM/KTH/II/2011 Ketahun, 9 Februari 2011

Lamp. : -
Hal : Permohonan Timbangan Bayi ( Dacin ).
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bengkulu Utara
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pemekeran Desa dalam Wilayah Puskesmas Ketahun dan

telah terbentuknya Posyandu Tambahan Sebanyak dua Posyandu yaitu Desa Bukit
Indah dan Desa Bukit Tinggi. Maka dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk
diberikan Timbangan bayi (dacin) dan peralatan Pendukung kegiatan Posyandu
dua Desa tersebut.

NIP. 19690704 200604 1005


2010
Lamp. : 1 Berkas
Hal : Permohonan Mendapatkan Tunjangan
Daerah terpencil.
Kepada Yth
Bengkulu Utara
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan belum diterimanya tunjangan daerah terpencil bidan desa

Atas Nama Purwati.Am.keb Nrptt. 07.4.021 713 Tempat Tugas Desa Gunung
Payung Wilayah Puskesmas ketahun Kec Ketahun. Hal ini disebabkan karena
selama ini tunjangan tersebut diambil oleh bidan yang telah pindah tugas ke Desa
wilayah Puskesmas D VI Ketahun Pimpinan Dokter Oberd Guger.N Sejak tahun
2009.
Bersama Surat ini kami juga sampaikan Bahwa Bidan Desa Di Desa Gunung
payung Bukan Bidan Hadiyana tetapi Bidan Purwati. Am.Kep ( Sk dan
administrasi lainnya terlampir ) dan kami bermohon agar tunjangan tersebut
sampai ketangan yang berhak menerimanya.


NIP. 19690704 200604 1005
Nomor : /10.1-UM/KTH/X/2010 Ketahun, 12 Oktober

2010
Lamp. :
Hal : Pengantar Untuk Mendapatkan
Kartu TASPEN
Kepada Yth
Kepala PT. TASPEN
Bengkulu
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Ketahun Bengkulu Utara, Mohon diberikan Kartu TASPEN Kepada:
Nama : Martinus Kurnia Saragih. Am.Kep

Nip : 198310062010011011
Tempat Tanggal lahir : Bengkulu 06 Oktober 1983
Alamat : Desa Urai Kec ketahun Bengkulu Utara.
Pekerjaan : Kepala Pustu Urai Puskesmas ketahun Kec
Ketahun Bengkulu Utara .

NIP. 19690704 200604 01005
Nomor : /10.1-UM/KTH/XI/2010 Ketahun, 30 Nopember 2010

Lamp. : -
Hal : Pengantar
Kepada Yth
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Berikut Kami sampaikan Permohonan Permintaan alat medis, Non Medis dan
Kendaraan Puskesmas Ketahun Tahun 2011
ucapkan terimakasih

NIP. 19690704 200604 1005
LAPORAN DINAS
Kepada Yth
Bengkulu Utara
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Berkenaan dengan Surat perintah Tugas Dinas dari Kepala Puskesmas Ketahun
Kabupaten Bengkulu Utara No : 731.A/TU-UP/KTH/IX/2010 tanggal 7
September 2010 Untuk menyelesaikan Tugas kedinasan di Wilayah Puskesmas
ketahun selama 1 (Satu) hari.
Adapun Perihal yang Kami laporkan :

1. Calon jamaah haji Melakukan Pemeriksaan kesehatan di Puskesmas Perumnas
dan Puskesmas Argamakamur.
2. Rencana monitoring dilaksanakan sampai dengan pemberangkatan calon
jamaah haji.
3. Calon jamaah haji yang belum diperiksa pada pemeriksaan yang lalu sekarang
sudah diperiksa di Puskesmas Argamakmur.
4. Jadwal Manasik Calon Jamaah haji dari Lintas sektoral (KUA Ketahun) ada.
Demikianlah Laporan ini ini dibuat atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak Saya
Ketahun 9 September 2010

Yang Melaporkan
Ponarno.S. Am.Kep
NIP. 196003261982011003
PERMINTAAN ALAT MEDIS, NON MEDIS DAN KENDARAAN
PUSKESMAS KETAHUN TAHUN 2011
NO NAMA ALAT JUMLAH

1 Curetagge Set 1 Set
2 Partus Set 1 Set
3 Dopler 1 Set
4 HCL Untuk HB 1 Set
5 USG 1 Unit
6 Stik Pemeriksaan labor 1 Set
7 Pustu Kid 7 Set
8 Bidan kit 10 Set
9 EKG 1 Unit
10 Pusling 1 Unit
11 Kasur 10 Buah
12 AC Ruangan 2 Unit
13 Tiang Infus 5 Buah
14 Laken 10 Buah
15 Selimut 10 Buah
16 Perlak 10 buah
17 Bantal 10 Buah
18 Suc Section 2 Unit
19 Mabeler 5 Set
20 Lampu sorot 2 Buah
21 Ambulans 1 Unit
22 Tabung Oksigen besar 2 Buah
23 Tabung Oksigen kecil 2 Buah
24 Modem 1 Buah
25 Lap Top 1 Unit
26 Sceener 1 Unit
Kepala Puskesmas
Ketahun

Nip.
196907042006041005

Lamp. : -
Hal : Permohonan Ijin Praktek
Kepada Yth
Bengkulu Utara
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan belum adanya iIjin Praktek dokter umum perorangan Atas
nama : Dr. Rudolf Suryapraba, Nip. 1969070420060410005, Penata/IIIc. Maka
dengan surat ini Kami mohon kepada Bapak untuk menerbitkan Ijin Praktek
dokter Umum Perorangan atas nama tersebut diatas.
Adapun Ijin tersebut akan digunakan untuk tiga tempat Praktek :

5. Puskesmas Perawatan Ketahun Kecamatan Ketahun
6. Praktek Rumah Pribadi di Desa Giri Kencana Kecamatan Ketahun
7. Balai Pengobatan PT. Pamor Ganda Kecamatan Ketahun


NIP. 19690704 200604 1005
PANITIA HALALBIHALAL PUSKESMAS KETAHUN

TAHUN 2009/1430 H TANGGAL 13 OKTOBER 2009
A. PENANGGUNG JAWAB : Dr. Rudolf Suryapraba

( Kepala Puskesmas
Ketahun )
B. KETUA : Semin Surdi

SEKRETARIS : Syauhari.SKM
BENDAHARA : Ismarni. Am.Kep
C Seksi Acara : Ponarno. Am.Kep ( Ketua )
Chairuddin
Seksi Konsumsi : Ance Andriani.( Ketua )

Ferawati.M
Ismarni. Am. Kep
Seksi Perlengkapan / Hiburan : La Meni. ( Ketua )

Khuzaini
Dahari. Am. Kep
Efendi Djaya.Am.Kep
Budi Kriswanto
Sogol
Yeni
Seksi Humas / Dokumentasi : Eri Arianto. Am.Kep

( Ketua )
Marsam
Jumadi
Tanwirul
Mengetahui Ketua
Kepala Puskesmas ketahun
Dr. Rudolf Suryapraba Semin Surdi

Nomor : /10.1-UM/KTH/ III /2011 Ketahun, 9 Februari 2011

Lamp. : -
Hal : Permohonan Timbangan Bayi ( Dacin ).
Kepada Yth
Bengkulu Utara
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pemekeran Desa dalam Wilayah Puskesmas Ketahun dan

telah terbentuknya Posyandu Tambahan Sebanyak dua Posyandu yaitu Desa Bukit
Indah dan Desa Bukit Tinggi. Maka dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk
diberikan Timbangan bayi (dacin) dan peralatan Pendukung kegiatan Posyandu
dua Desa tersebut.


NIP. 19690704 200604 1005
PERENCANAAN DANA KEGIATAN HALALBIHALAL PUSKESMAS
KETAHUN TAHUN 2009
A. Perincian pengeluaran Biaya
1. Sumbangan Orgen Tunggal : Rp.

500.000,-
2. Sumbangan Tenda/panggung : Rp.
200.000,-
3. Sumbangan Penceramah : Rp.
100.000,-
4. Pembelian Kambing 1 Ekor : Rp.
500.000,-
5. Konsumsi : Rp.
1.500.000,-
Total : Rp.
B. Sumber Dana
1. Potongan gaji 13 Pimpinan dan seluruh staf Puskesmas Ketahun : Rp.

815.000,-
2. Sumbangn Bapak Punarno.Am.Kep : Rp.
500.000,-
3. Sumbangan Pimpinan dan Seluruh Staf PKM 36 X 20.000 : Rp.
720.000,-
4. Sumbangan Dr. Rudolf.S : Rp.
5. Sumbangan Dr. Desi : Rp.
Total : Rp.
Ketua Bendahara
Semin Surdi Ismarni. Am. Kep
Mengetahui

Nomor : /10.1-UM/KTH/ III /2011 Ketahun, 01 Maret 2011
Lamp. : -
Hal : Permohonan bantuan’
Kepada Yth
Bengkulu Utara
Di
Ketahun
Dengan hormat,
Sehubungan dengan tingginya tingkat kunjungan dan demi kenyamanan para

pengunjung, maka kami berencana mengadakan pengoralan dan membuat siring
pembuangan air, untuk diketahui pada musim hujan halaman Puskesmas Ketahun
tergenang air dan berlumpur sehingga kendaraan pengunjung atau keluarga pasien
menjadi kotor oleh lumpur yang ada, untuk mengatasi itu semua kami mohon
bantuan pihak perusahaan PT injatama agar apa yang kami rencanakan bisa
terwujud.


NIP. 19690704 200604 1005
PERENCANAAN DANA PENIMBUNAN HALAMAN DAN
PEMBUATAN SIRING PEMBUANGAN PUSKESMAS KETAHUN
TAHUN 2011
A. Rencana Kegiatan :
1. Pengoralan halaman depan Puskesmas
2. Membuat siring pembuangan air,Panjang + 100 m,Lebar + 30 Cm
3. Pemasangan paving block.
B. Perincian bahan yang dibutuhkan :
1. Koral 40 M³ x Rp.150.000,- :
Rp.6.000.000,-
2. Semen 30 Sak x Rp.65.000,- :
Rp.1.950.000 ,-
3. Pasir 20 M3 X Rp.100.000.- :
Rp.2.000.000,-
4. Paving block 10.000 buahX Rp.750.- :
Rp.7.500.000.-
5. Upah Tukang
1.Luas 30 m X 25 m = 600 m X rp.25.000.- :
Rp.15.000.000.-
Total :
Rp.31.695.000.-
Ketahun, 01 Maret 2011

Dr. Rudolf Suryapraba.

NIP. 19690704 200604 1 005

Nomor : /10.1-UM/KTH/IX2009 Ketahun, 1 September

2009
Lamp. : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Bengkulu Utara
CQ. Bagian Keuangan
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan sering terlewatkannya pembagian THR Dinas Kesehatan

Kabupaten Bengkulu Utara / Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkulu Utara bagi
tenaga honorer Puskesmas Ketahun. Berikut kami sampaikan nama-nama tenaga
honor di Puskesmas Ketahun :
No Nama Pendidikan Jabatan

1 Budi Kriswanto D-I MARS Administrasi
2 Yenni Kusnita D-I MARS Administrasi
3 Idayah Pitriani D-I MF Ptgs. Apotik
4 Nova Herawati D-I MARS Administrasi
5 Nurohmi, Am.Kep D-III Keperawatan Perawat
6 Eni Triatmi, Am.Kep D-III Keperawatan Perawat
7 Kheriyah, Am.Kep D-III Keperawatan Perawat
8 Eni Sasila, Am.Kep D-III Keperawatan Perawat
9 Yuanita Fitri.Am.Kep D-III Keperawatan Perawat
10 Tariani SPK Perawat
11 Martinus Kurnia Saragih. Am.Kep D-III Keperawatan Perawat
12 Trisia Selvianah SPK Perawat
13 Sogol SMP Sopir
14 Jurnawati SD Cleaning Service
Demikian surat ini di buat untuk dipergunakan.

NIP. 19690704 200604 1005
Nomor : /10.1-UM/KTH/II2010 Ketahun, 9 Februari 2010

Lamp. : -
Hal : Teguran Tertulis
Kepada Yth
Petugas Kesbun
PT. Pamor Ganda
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanaya kasusu Kematian bayi baru lahir di Wialayah

Puskesmas Ketahun ( PT. Pamor Ganda ) pada Bulan Februari 2010 Maka dengan
ini diminta kepada petugas Kesbun Agar :
1. Tidak Melakukan Tindakan yang tidak sesuai dengan kewenangan Petugas

( Pertolongan Persalinan ).
2. Segera Merujuk Pasien, jika dalam penilaian petugas pasien tersebut harus
dirujuk ke Puskesmas Rujukan Setempat ( Puskesmas Ketahun ).
3. Melaporkan setiap kasus kematian ibu, bayi ( Mengisi Format Otopsi
Verbal ) dan kejadian luar biasa lainya Ke Puskesmas Ketahun.
Demikian surat teguran di buat, atas perhatiannya kami ucapakan terima kasih.

NIP. 19690704 200604 1 005
Nomor : /10.1-UM/KTH/II/2010 Ketahun 9 Februari 2009

Lamp. : -
Hal : Pengantar
Kepada Yth
Kabuapeten Bengkulu Utara
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Berikut kami sampaikan data-data :

1. Daftar Petugas Daerah terpencil Puskesmas Ketahun Tahun 2010.
2. Data Rumdin Puskesmas Ketahun tahun 2010.
3. Permohonan permintaan alat dan mobeile tahun 2010.
Demikian surat pengantar ini dibuat atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkab terimakasih.

NIP. 19690704 200604 1005

Nomor : /10.1-UM/KTH/XI/2010 Ketahun, 3 Nopember

2010
Lamp. : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Kepala Desa Dusun Raja
Kecamatan Ketahun
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Dalam rangka memperingati Hari kesehatan Nasional Ke 46 maka Puskesmas

Ketahun akan mengadakan Bakti Sosial Pengobatan dan Sunatan massal serta
Pemasangan alat Kontasepsi, Pada :
Hari/tanggal : Senin, 08 Nopember 2010

Jam : 10.00 Wib
Acara : Kegiatan Bakti sosial
Tempat : Balai Desa Dusun Raja Trans
Adapun Untuk kegiatan sunatan massal berjumlah 5 orang dan diutamakan

kepada keluarga yang benar-benar tidak mampu.
Diharapkan Bapak Kepala desa berkoordinasi dengan Kepala Pustu setempat

Tentang akomodasi tempat kegiatan Bakti Sosial tersebut.
Demikian surat ini dibuat atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkab
terimakasih.

NIP. 19690704 200604 1005
Tembusan :
1. Kepala Dinkes Kab. BU

2. Camat Ketahun


2009
Lamp. : -
Hal : Data Tenaga Honorer
Puskesmas Ketahun Bengkulu Utara
Kepada Yth
Bengkulu Utara
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan tertipnya Administrasi bagi Tenaga Honorer serta untuk

mempermudah pendataan bagi petugas Honorer yang bertugas di Puskesmas
Ketahun. Berikut kami sampaikan nama-nama tenaga honor di Puskesmas
Ketahun :
No Nama Pendidikan Jabatan

1 Budi Kriswanto D-I MARS Administrasi
2 Yenni Kusnita D-I MARS Administrasi
3 Idayah Pitriani D-I MF Ptgs. Apotik
4 Nova Herawati D-I MARS Administrasi
5 Nurohmi, Am.Kep D-III Keperawatan Perawat
6 Eni Triatmi, Am.Kep D-III Keperawatan Perawat
7 Kheriyah, Am.Kep D-III Keperawatan Perawat
8 Eni Sasila, Am.Kep D-III Keperawatan Perawat
9 Yuanita Fitri.Am.Kep D-III Keperawatan Perawat
10 Tariani SPK Perawat
11 Martinus Kurnia Saragih. Am.Kep D-III Keperawatan Perawat
12 Trisia Selvianah SPK Perawat
13 Sogol SMP Sopir
14 Jurnawati SD Cleaning Service
Demikian surat ini di buat untuk dipergunakan.

NIP. 19690704 200604 1005

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Ika Rianti.Am.Kep

Nip : 198609292009022001
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Paramedis Puskesmas Ketahun
Dengan ini menyanggupi untuk mengikuti Pelatihan Tenaga Laboratorium Puskesmas

Ketahun di Bapelkesda Bengkulu tanggal 5 Agustus -13 Agustus 2009 dan setelah mengikuti
pelatihan tersebut akan mengabdi sebagai tenaga Laboratorium puskesmas Ketahun dengan
baik serta tidak akan pindah tugas minimal selama 5 (Lima) Tahun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan
Mengetahui
Kepala Puskesmas Ketahun. Yang membuat Pernyataan
Dr. Rudollf Suryapraba Ika Rianti.Am.Kep
NIP. 196907042006041005 NIP. 198609292009022001


2009
Lamp. : -
Hal : Data Klinik KB dan Nama Bidan
Kepada Yth
Bengkulu Utara
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan Data Klinik KB di wilayah Puskesmas Ketahun dan
nama Penanggung jawab klinik
1. klinik KB Puskesmas Ketahun Penanggung jawab : Sinarilah

2. klinik KB Puskesmas Pembantu D3 Penanggung jawab : Etty Refiliatry
Demikianlah surat ini dibuat untuk dipergunakan.

NIP. 19690704 200604 1005
Keterangan :
Belum pernah mendapat kendaraan dinas dari Dinas PMKB


Lamp. : -
Hal : Permohonan pelatihan tenaga
Laboratorium.
Kepada Yth
Bengkulu Utara
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kosongnya tenaga Laboratorium di Puskesmas Ketahun dan

kelancaran dalam penegakkan diagnostik penyakit, Maka dengan ini kami mohon
kepada Bapak untuk melatih seorang staf Puskesmas Ketahun Sebagai Tenaga
Laboratorium. Adapun data Staf yang diusulkan adalah :
Nama : Idayah Pitriani

Nip : -
Jabatan : Staf Honorer Puskesmas Ketahun
Pendidikan : SMA+Diploma I Manajemen Farmasi


NIP. 19690704 200604 1005
Nomor : /10.1-UM/KTH/V/2011 Ketahun, 11 mei 2011

Lamp. : -
Hal : Pengantar.
Kepada Yth
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Sehubungan untuk mengikuti Diklat prajabatan Golongan II. Berikut Kami

sampainkan data pegawai yang akan Diklat tersebut tersebut :
Nama : MARTINUS KURNIA SARAGIH. Amd. kep

Nip : 198310062010011011
Jabatan : CPNS Puskesmas Ketahun



NIP. 1969070420060

Nomor : /10.1-UM/KTH/III/2011 Ketahun, 8 Februari 2011

Lamp. : -
Hal : Pengantar.
Kepada Yth
Direktur Rumah Sakit Umum M.Yunus Daerah
Bengkulu
Di
Bengkulu
Dengan hormat,
Sehubungan untuk Perlengkapan administrasi Usulan CPNS ke PNS . Maka

dengan ini kami mohon bantuan untuk melakukan pemeriksaan kesehatan
CPNS dengan Data Sebagai berikut :
1.Nama : Dr. Elvin Artha Maria Istinah

Nip : 198402182010012005
Jabatan : Dokter Puskesmas Ketahun
2.Nama : Desi Komala Sari, S.Kep

Nip : 198512122010012016

NIP. 196907042006041005

Nomor : 303 /10.1-UM/KTH/ VI / 2011 Ketahun, 13 Juni 2011
Lamp. : -
Hal : Pengantar.
Kepada Yth
Direktur Rumah Sakit Umum Arga Makmur
Di
Arga Makmur
Dengan hormat,
Sehubungan untuk Perlengkapan administrasi Usulan CPNS ke PNS . Maka

dengan ini kami mohon bantuan untuk melakukan pemeriksaan kesehatan
.Nama : Martinus Kurnia Saragih, AMd.Kep

Nip : 19831006 201001 1 011

NIP. 196907042006041005

Lamp. : -
Hal : Pengantar.
Kepada Yth
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bengkulu Utara
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Sehubungan untuk mengikuti diklat Prajabatan Golongan III . Maka dengan ini
kami mohon bantuan untuk melakukan pemeriksaan kesehatan
Nama : Dr. Elvin Artha Marya Istinah

Nip : 19840218201001005
Jabatan : Dokter Puskesmas Ketahun

NIP. 196907042006041005


Lamp. : -
Hal : Pengantar.
Kepada Yth
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Sehubungan untuk mengikuti Diklat prajabatan Golongan III. Berikut Kami
sampainkan data pegawai yang akan Diklat tersebut tersebut :
Nama : Desi Komala Sari, S.Kep

Nip : 198512122010012016


NIP. 196907042006041005

Lamp. : 1 Lampiran
Hal : Data PNS / CPNS yang belum
Melaksanakan Sumah/Jamji PNS.
Kepada Yth
Bengkulu Utara
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu utara

Nomor : 800.830/SEK-UP/2009 tanggal 16 Juni 2009 tentang Data PNS yang
belum melaksanakan Sumapah/Janji PNS.
Maka dengan ini kami kirimkan Data PNS/CPNS yang belum melaksanakan
Sumpah/Janju PNS yang bertugas dalam Wilayah Puskesmas Ketahun
Demikianlah Data ini dibuat untuk dapat dipergunakan

NIP. 19690704 200604 1005
Nomor : /10.1-UM/KTH/V/2009 Ketahun, 4 Mei 2009

Lamp. : 1 Lampiran
Hal : Laporan Keaktifan Bertugas Cpns
Formasi Tahun 2008.
Kepada Yth
Bengkulu Utara
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu utara

Nomor : 800.515/SEK-UP/2009 tanggal 27 April 2009 tentang Laporan Keaktifan
Bertugas CPNS Formasi Tahun 2008.
Maka dengan ini kami kirimkan Laporan keaktifan bertugas CPNS Formasi tahun 2008
yang bertugas dalam Wilayah Puskesmas Ketahun
Demikianlah Laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

NIP. 19690704 200604 1005
LAPORAN KEAKTIFAN BERTUGAS CPNSD FORMASI TAHUN 2008
PUSKESMAS : KETAHUN
TANGGAL
NO NAMA/NIP/GOL TMT TUGAS AKTIF/TIDAK
TUGAS
1 Aghnaita fitriya hadi wahdini.S.Si.Apt/ 01-02-2009 2 April 2009 Aktif

19800817 200902 2 004/IIIb
2 Wira sukma perdana.SKM/ 01-02-2009 2 April 2009 Aktif

19830506 200902 2 003/IIIa
3 RS. Yoko diotiharta. S.Kep/ 01-02-2009 2 April 2009 Aktif

19851003 200902 1 001/IIIa
4 Ika rianti. Am.Kep/ 01-02-2009 2 April 2009 Aktif

19860929 200902 2 001/IIc
5 Ketti doyen sopha.Amf/ 01-02-2009 2 April 2009 Aktif

19860514 200902 2 001/IIc
Ketahun 4 Mei 2009


Nip. 19690704 200604 1 005
Nomor : /10.1-UM/KTH/II/2009 Ketahun, 13 April 2009

Lamp. :
Hal : Pengantar Untuk Mendapatkan Karis
( Kartu isteri )
Kepada Yth
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Bengkulu Utara
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Ketahun Bengkulu Utara, Mohon diberikan Kartu isteri Kepada:
Nama : Herawati
Tempat Tanggal lahir : Ketahun 06 September 1980
Alamat : Desa Pasar Ketahun BU.
Pekerjaan : PNS
Yang bersangkutan Suami Dari :

Nama : Syauhari. SKM
Nip : 19770806 199702 01 003
Pangkat/Gol : Penata Muda /IIIa

NIP. 19690704 200604 01005
Nomor : /10.1-UM/KTH/II/2009 Ketahun, l 2009

Lamp. :
Hal : Pengantar Untuk Mendapatkan Kartu pegawai.
( Karpeg )
Kepada Yth
Kepala Badan Kepagawaian Daerah
Bengkulu Utara
Di
Argamakmur.
Dengan hormat,
Ketahun Bengkulu Utara, Mohon diberikan Karpeg Kepada:
Nama : Rasmitah
Nip : 450019538
Pangkat/Gol : Pengatur muda/ IIa

NIP. 19690704 200604 01005
Nomor : /10.4-UP/KTH/XII/2008 Ketahun, 31 Desember 2008

Lamp. : 2 lembar.
Hal : TimP3K HUT PPRN
Kepada Yth
Ketua DPD PPRN
Di
Arga Makmur.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat nomor : 102/DPD-PPRN/BU/XII/2008 tanggal 30 Desember

2008 dengan ini kami sampaikan bahwa dalam pelaksanaan Lomba Maraton 10 K dan
Jalan Santai yang dilaksanakan tanggal 4 Januari 2009 kami menyiapkan tenaga Medis
dan Paramedis sebanyak 7 orang berikut kendaraan pusling.
Untuk biaya operasional kegiatan P3K tersebut berupa honor petugas, kebutuhan obat-
obatan dan kendaraan pusling sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.
Dr. H. MUHAMMAD YUSUF

NIP. 450015590
Nomor : /10.1-Um/KTH/XII/2008 Ketahun, 15 Desember 2008
Lamp. : -
Hal : Pembangunan Gedung
Pustu D3 Giri Kencana
Kepada Yth
Di
Arga Makmur.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pembangunan Gedung Puskesmas Pembantu D3 Giri Kencana

wilayah kerja Puskesmas Ketahun dengan ini kami sampaikan bahwa dalam
pelaksanaan pembangunannya tidak berada di dalam lokasi tanah Pustu melainkan ada
sebagian sisi bangunan tersebut berada di lokasi tanah warga.
Mengingat permasalahan ini belum ada penyelesaian dengan warga yang punya tanah,
kami belum bersedia menggunakan gedung Pustu tersebut untuk kegiatan pelayanan.
Selanjutnya kunci pintu yang dititipkan kepada Staf Puskesmas Ketahun kami
kembalikan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara. Setelah ada penyelesaian
permasalahan kami akan segera mmanfaatkan Pustu tersebut.
Demikian untuk menjadi maklum.

NIP. 450015590
Nomor : /10.1-UM/ KTH / IX /2010 Ketahun, 28 September 2010

Lamp. : -
Hal : UNDANGAN
Kepada Yth
...........................................................
Di
................................................
Sehubungan dengan akan diadakan acara HALAL BILHALAL di Puskesmas Ketahun

dan pelepasan Purna bhakti staf Puskesmas Ketahun, maka kami keluarga besar
Puskesmas Ketahun mengundang Bapak / Ibu /Sdr untuk itu kami mohon kehadirannya
pada :
Hari / tanggal : Rabu, 29 September 2010
Jam : 09.30 WIB
Demikian atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Dr.RUDOLF SURYAPRABA.
NIP. 19690704 200604 1 005
Nomor : /10.1-Um/KTH/XI/2008 Ketahun, 3 Nopember 2008

Lamp. : -
Hal : Pembangunan Garasi Mobil Pusling
Kepada Yth
Di
Arga Makmur.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pembangunan Garasi Mobil Pusling Lengkap Puskesmas Ketahun

dengan ini kami sampaikan bahwa untuk menentukan lokasi pembangunannya kami
mengusulkan agar kiranya ditempatkan disamping rumah dinas Paramedis ( Puskesmas
lama) dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. Lokasi Puskesmas sekarang dekat pantai dan halaman Puskesmas tidak luas.
2. Di lokasi perumahan Paramedis sekitar 500 m dari pantai dan posisi tanahnya cukup
tinggi. Hal ini untuk pengamanan jangka panjang dan menghindari udara pantai
yang mempengaruhi ketahanan mobil pusling tersebut.
Demikian kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan dan agar maklum.
Kepala Puskesamas Ketahun,

NIP. 450015590
Nomor : /10.1-Um/KTH/X/2008 Ketahun, 25 Oktober 2008

Lamp. : -
Hal : Usulan Pindah Lokasi Bangunan Garasi
Puskesmas Perawatan Ketahun
Kepada Yth
Di
Arga Makmur.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Rehabilitasi Gedung Puskesmas Perawatan dan Pembangunan

Garasi baru Puskesmas Perawatan Ketahun yang dibiayai oleh APBD Bengkulu Utara
Tahun Anggaran 2008 pelaksana CV. Dian Putra. Selanjutnya kami mengusulkan
bahwa pembangunan garasi untuk pusling puskesmas semula dilokasi puskesmas
perawatan / induk, dipindahkan ke lokasi perumahan paramedis dengan pertimbangan
sebagai berikut :
1. Lokasi Puskesmas Perawatan dekat dengan bibir pantai.

2. Lokasi Puskesmas Perawatan sudah tidak memungkinkan lagi untuk menambah
bangunan.
Demikian permohonan kami untuk dapat dipertimbangkan dan agar maklum.

NIP. 450015590
Nomor : /10.1- Um/KTH/XI/2008 Ketahun , 03 Nopember 2008

Lampiran :-
Perihal : Lokasi Gedung Puskesmas Ketahun
Kepada Yth
Bapak Bupati Bengkulu Utara
Di -
Arga Makmur.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kondisi alam akhir akhir ini menyebabkan abrasi pantai
berkepanjangan, hal ini berpengaruh pada Puskesmas Ketahun dimana jarak
gedung dengan bibir pantai menjadi kurang dari 100 meter.
Dengan semakin dekatnya jarak Puskesmas dengan samudera Hindia perlu

mendapat perhatian khususnya dari fihak Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara
untuk mengantisipasi dalam rangka menanggulangi abrasi tersebut.
Selain itu pula pelayanan kepada masyarakat terutama pelayanan rawat inap
menjadi kurang nyaman khususnya kepada pasien yang dirawat.
Selanjutnya kami mohon kiranya Bapak Bupati dapat mempertimbangkan kondisi

seperti ini kiranya fihak Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara dapat
mengatasinya.
Demikian kami sampaikan, atas kebijakan Bapak kami diucapkan terima kasih.

NIP. 450015590
Tembusan :
1. Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara.

2. Yth. Bapak Camat Ketahun

Nomor : /10.1- Um/KTH/ XII /2011 Ketahun , 24 Desember 2011

Lampiran :-
Perihal : Pembentukan Desa Siaga
Kepada Yth.
Kepala Desa ……………………..
Di
……………………………….
Sehubungan dengan akan dibentuknya kepengurusan Desa Siaga untuk Desa

Pemekaran diwilayah kerja Puskesmas Ketahun, maka dengan ini kami harapkan
agar saudara mempersipkan 3 ( tiga ) Orang peserta yang terdiri dari 1 ( satu )
Orang Tokoh Masyarakat dan 2 ( dua ) Orang Kader Kesehatan.
Tempat dan Waktu pelaksanaan :
Hari / Tanggal :
Jam : WIB
Tempat : Balai Desa …………..
Mengingat pentingnya acara ini, maka kehadirannya kami harapkan tepat waktu
Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatian dan kerja samanya kami
Dr. Rudolf Surya Praba

NIP. 19690704 200604 1 005

Nomor : /10.1- Um/KTH/ X /2010 Ketahun , 5 Agustus 2008
Lampiran :-
Perihal : Sosialisasi Desa Siaga.
Kepada Yth.
Kepala Desa ……………………………….
Di
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Sosialisasi dan Pembentukan

Desa Siaga Kabupaten Bengkulu Utara, maka dengan ini kami mohon kehadiran
Peserta dari Desa berjumlah 4 0rang yang terdiri dari Kepala Desa, Kader 2
orang dan Bidan di Desa pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 07 Agustus 2008

Jam : 08.30 WIB
Acara : Sosialisasi dan Pembentukan Desa Siaga tahun 2008
Dr. H. Muhammad Yusuf

NIP. 450015590
Tembusan :
1. Yth. Bapak Camat- Ketahun.

2. Sdr. ………………………………..
(Bidan di Desa …………………………)

Nomor : /10.1- Um/KTH/ X /2010 Ketahun, 19 Oktober 2010

Lampiran :-
Perihal : Sosialisasi Kampanye Campak
Dan Polio.
Kepada Yth.
Bapak Camat Ketahun
Di
Ketahun
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Sosialisasi Kampanye Campak

dan Polio dalam wilayah kerja Puskesmas Ketahun Kabupaten Bengkulu Utara,
maka dengan ini kami mohon kehadiran Bapak / Ibu Pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 21 Oktober 2010

Jam : 11.00 WIB
Tempat : Aula Kecamatan Ketahun.
Acara : Sosialisasi Kampanye Campak dan Polio.

NIP.19690704 200604 1 005

Nomor : /10.1- Um/KTH/ X /2010 Ketahun, 19 Oktober 2010

Lampiran :-
Perihal : Sosialisasi Kampanye Campak
Dan Polio.
Kepada Yth.
Kepala Desa ……………………………….
Di
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Sosialisasi Kampanye Campak

dan Polio dalam wilayah kerja Puskesmas Ketahun Kabupaten Bengkulu Utara,
maka dengan ini kami mohon kehadiran Bapak / Ibu Pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 21 Oktober 2010

Jam : 09.30 WIB
Tempat : Aula Kecamatan Ketahun
Acara : Sosialisasi Kampanye Campak dan Polio.

NIP.19690704 200604 1 005

Nomor : /10.1- Um/KTH/I/2008 Ketahun , 19 Januari 2008

Lampiran :-
Perihal : Panggilan ke 2 (Dua).
Kepada Yth
Petugas Puskesbun dan Pengelola Puskesbun
PT Pamor Ganda Ketahun
Di -
Ketahun.
Menyusul surat kami tertanggal 22 Desember 2007 Nomor : 550/10.1-

Um/KTH/XII/2007 sehubungan dengan kasus kematian Ibu Hamil di wilayah
Puskesmas Ketahun khususnya di PT Perkebunan Pamor Ganda Ketahun.
Maka dimohon kehadiran Petugas Puskesbun dan Pengelola Puskesbun PT Pamor

ganda menghadap Kepala Puskesmas Ketahun:
Hari, tanggal : Senin, 21 Januari 2008

Pukul : 10.00 WIB.
Tempat : Puskesmas Ketahun.
Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

NIP. 450015590
Tembusan :
1. Yth. Pimpinan PT Pamor Ganda Ketahun.

2. Yth. Bpk. Kepala Dinas Kesehatan

Nomor : /10.1- Um/KTH/XII/2007 Ketahun , 22 Desember 2007
Lampiran :-
Perihal : Panggilan Menghadap.
Kepada Yth
Petugas Puskesbun dan Pengelola Puskesbun
PT Pamor Ganda Ketahun
Di -
Ketahun.
Sehubungan dengan kasus kematian Ibu Hamil di wilayah Puskesmas Ketahun

khususnya di PT Perkebunan Pamor Ganda Ketahun.
Maka dimohon kehadiran Petugas Puskesbun dan Pengelola Puskesbun PT Pamor

ganda menghadap Kepala Puskesmas Ketahun:
Hari, tanggal : Senin, 7 Januari 2008

Pukul : 10.00 WIB.
Tempat : Puskesmas Ketahun.
Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan

terima kasih.

NIP. 450015590
Tembusan :
- Yth. Pimpinan PT Pamor Ganda Ketahun.

Nomor : /10.1-Um/KTH/XI/2007 Ketahun , 8 Nopember 2007

Lampiran :-
Perihal : Pemutusan Sambungan listrik
Kepada Yth
Kepala PLN Ranting Ketahun
Di
Ketahun
Sehubungan dengan pemutusan sambungan listrik rumah dinas/Puskesmas

Pembantu D 1 Giri Kencana beberapa waktu yang lalu dengan ini kami
mengharapkan agar dapat dilakukan penyambungan kembali.
Hal ini mengingat kebutuhan listrik rumah dinas/Puskesmas Pembantu tersebut.
Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Dr. H. Muhammad Yusuf

NIP. 450015590
Tembusan :
- Yth. Bapak Camat Ketahun.

Nomor : /10.1-Um/KTH/XI/2007 Ketahun , 8 Nopember 2007
Lampiran :-
Perihal : Pemutusan Sambungan listrik
Kepada Yth
Kepala PLN Ranting Ketahun
Di
Ketahun
Sehubungan dengan pemutusan sambungan listrik rumah dinas/Puskesmas

Pembantu D 1 Giri Kencana beberapa waktu yang lalu dengan ini kami
mengharapkan agar dapat dilakukan penyambungan kembali.
Hal ini mengingat kebutuhan listrik rumah dinas/Puskesmas Pembantu tersebut.
Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
A.n. Kepala Puskesmas Ketahun

TU
BAMBANG PURWADI
NIP. 140180894
Tembusan :
- Yth. Bapak Camat Ketahun.

Nomor : /10.4UP/KTH/VII/2007 Ketahun , 23 Juli 2007
Lampiran :-
Perihal : Surat Keterangan
Kepada Yth
Direktur RSJ Bengkulu
Di -
Bengkulu
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan seorang :
Nama : SUMARNO, SPd.

Umur : 53 tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Dusun Raja Kec. Ketahun, Bengkulu Utara.
Untuk mendapatkan surat keterangan kesehatan dari RSJ sehubungan dengan

pencalonannya sebagai anggota Badan Perwakilan Desa (BPD).
Selanjutnya kami mohon kiranya dapat diberikan surat keterangan tersebut kepada
yang bersangkutan.
Dr. Desimon Ita Aristien

NIP. 450015067

Nomor : /10.4UP/KTH/VII/2007 Ketahun , 25 Juli 2007
Lampiran :-
Perihal : Permohonan
Kepada Yth
Direktur PT Taspen
Di -
Bengkulu
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan berkas kepegawaian :
Nama : DITA IRA PUSPA

NIP : 450010340
Pekerjaan : Perawat Puskesmas Ketahun
Alamat : Desa Tanjung Muara Kec. Ketahun, Bengkulu Utara.
Untuk mendapatkan Kartu Peserta Taspen.
Selanjutnya kami mohon kiranya dapat diberikan Kartu Peseerta tersebut kepada
yang bersangkutan.
Dr. Desimon Ita Aristien

NIP. 450015067
SURAT KETERANGAN
NO. /10.2-UM/KTH/VI/2007
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Ketahun Kecamatan Ketahun Kabupaten
Bengkulu Utara. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Resi Yusanteri

NIKS : 060422
Program : Manajemen Farmasi
Telah selesai melaksanakan On The Job Training (OJT) di Puskesmas Ketahun dari tanggal 14 Mei
s/d 9 Juni 2007 dengan hasil baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Ketahun, 9 Juni 2007

NIP. 450015590

Nomor : /10.4-Um/KTH/III/2007 Ketahun , 29 Maret 2007

Lampiran :-
Perihal : Kebutuhan Mobil Ambulance
Kepada Yth
Di -
Arga Makmur
Dengan hormat,
Sehubungan dengan banyaknya kasus kecelakaan diwilayah Puskesmas Ketahun

dan pasien rawat inap yang perlu dirujuk ke Rumah Sakit, sementara mobil yang
ada di Puskesmas Ketahun ada 2 unit adalah Pusling lengkap dan Pusling baru
(Kijang Inova).
Untuk mengatasi hal tersebut maka kami mohon kiranya Puskesmas Ketahun
diberikan 1 unit Mobil Ambulance yang baru agar pelayanan rujukan di
Puskesmas Ketahun dapat berjalan sesuai dengan yang diharapkan.
Demikian untuk menjadi maklum dan atas kebijaksanaan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

NIP. 450015590
SURAT KETERANGAN
N0. : /10.2.Um/KTH/VI/2006
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Perawatan Ketahun Kecamatan Ketahun
Kabupaten Bengkulu Utara.
Menerangkan bahwa :
Nama : LINA MARNI

NIKS : 0504016
Program : Manajemen Farmasi
Telah selesai melaksanakan On The Job Training di Puskesmas Perawatan Ketahun Kecamatan
Ketahun Kabupaten Bengkulu Utara sejak tanggal 22 Mei 2006 sampai dengan 17 Juni 2006
dengan hasil baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Ketahun, 17 vJuni 2006

Kepala Puskesmas Perawaatan Ketahun
Dr. MUHAMMAD YUSUF

NRPTT. 07.1.0039838
Jln. Poros KM 92 - KETAHUN 38361
Nomor : /10.1-Um/KTH/IV/2006. Ketahun, 22 April 2006

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permintaan pengadaan petugas dan
Sarkes Desa Alas Bangun
Kepada Yth.
di
Argamakmur
Dengan hormat,
Menanggapi surat Pjs. Kepala Desa Alas Bangun Nomor : 054/PR-

1/AB/KTH/2006 tentang hal tersebut diatas, perlu kami jelaskan bahwa :
1. Alas Bangun merupakan Desa Persiapan dalam wi;ayah Kecamatan Ketahun
merupakan desa terpencil.
2. Jumlah penduduk 366 KK dengan jumlah jiwa 1318 merupakan perambah
hutan yang mayoraitas berasal dari Kabupaten Bengkulu Selatan .
3. Jumlah KK miskin 321 KK (87,7 %).
4. Saat ini petugas kesehatan yang ada di lokasi 1 (satu) orang perawat
kesehatan (SPK) dan tinggal di bangunan swadaya masyarakat (foto
terlampir).
5. Menurut hemat kami, desa persiapan Alas Bangun perlu ditempatkan seorang
bidan desa dan dibangun Pustu dan Polindes.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Dr. SEPAKAT GINTING

NIP. 140357019
Tembusan :
2. Yth. Kepala Desa Persiapan Alas Bangun.
NO NAMA OBAT HARGA

SATUAN
1 ADONA 10 CC 30.000
2 ALINAMIN-F 20.000
3 AMCILLINE/VICCILIN 15.000
4 CATAPRES 50.000
5 CEFOTAXIM 30.000
6 CHLORAMEX 20.000
7 COLSANCETINE/CLORAMIDINA 25.000
8 DUMAZOLE INFUS 50.000
9 KALPICILLINE 25.000
10 LASIX/FARSIX 20.000
11 MEYLON 20.000
12 NAIRET 25.000
13 NEUROBION/MERCIBION 15.000
14 NICHOLIN 250 50.000
15 NOVALGIN/ORASIC/TRAGESIK 20.000
16 OTTOGENTA/GENTAMICIN 20.000
17 PIRALEN/TOMIT 15.000
18 PRIMPERAN 20.000
19 SAGESTAM 25.000
20 SCOPAMIN/BUSCOPAN/GITAS 20.000
21 TRAMADOL 15.000
22 TRANSAMIN 250 15.000
23 TRANSAMIN 500 25.000
24 TORAMIN 10 mg 30.000
25 ULCERANIN 25.000
26 ULCUMET/ULSIKUR 20.000

Kepala puskesmas ketahun
Dr. M. Y U S U F
NRPTT. 07.1.0039838
Nomor : /10.1-Um/KTH/III/2007. Ketahun, 16 Maret 2006

Lampiran :-
Perihal : P3K
Kepada Yth.
Panitia Penyelenggara FAMOS
di
Giri Kencana
Dengan hormat,
Memenuhi maksud surat no : 012/FAMOS/GKI/KTH/II/07 tanggal 8 Februari

2007 perihal permohonan bantuan.
Dengan ini kami sampaikan bahwa :
1. Pada hari pelaksanaan kami menyiapkan petugas dan peralatan P3K beserta
mobil ambulan.
2. Hal – hal yang dapat ditangani petugas P3K adalah luka-luka ringan dengan
jahitan maksimal 5 jahitan.
3. Biaya yang kami terima untuk pelaksanaan P3K tersebut sebesar Rp.
500.000,- ( Lima Ratus Ribu Rupiah).
4. Untuk kasus berat yang perlu dirujuk ke Puskesmas atau Rumah Sakit di luar
tanggung jawab petugas P3K. Dalam hal ini panitia dapat menghubingi
Kepala Puskesmas.
Demikian untuk diketahui dan atas kerja samanya di ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Ketua Panitia FAMOS Kepala Puskesmas Ketahun,
SUHADE Dr. H. MUHAMMAD YUSUF

NIP. 450015590
Nomor : /10.1-Um/KTH/IV/2007. Ketahun, 16 April 2007

Lampiran :-
Perihal : P3K
Kepada Yth.
Panitia Penyelenggara ……………………
……………………………………………
di
Giri Kencana
Dengan hormat,
Sehubungan dengan permintaan tenaga P3K dan mobil ambulan dalam rangka
pelaksanaan Motocross di Desa Giri Kencana.
Dengan ini kami sampaikan bahwa :

5. Pada hari pelaksanaan kami menyiapkan petugas dan peralatan P3K beserta
mobil ambulan.
6. Hal – hal yang dapat ditangani petugas P3K adalah luka-luka ringan dengan
jahitan maksimal 5 jahitan.
7. Biaya yang kami terima untuk pelaksanaan P3K tersebut sebesar Rp.
500.000,- ( Lima Ratus Ribu Rupiah).
8. Untuk kasus berat yang perlu dirujuk ke Puskesmas atau Rumah Sakit di luar
tanggung jawab petugas P3K. Dalam hal ini panitia dapat menghubingi
Kepala Puskesmas.
Demikian untuk diketahui dan atas kerja samanya di ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Ketua Panitia Kepala Puskesmas Ketahun,
………………………. Dr. H. MUHAMMAD YUSUF

NIP. 450015590

SURAT KETERANGAN
Nomor: 10.2-Um/KTH/VII/2011
Yang bertanda tangan dibawahini, Kepala Puskesmas Perawatan Ketahun

menerangkan bahwa Puskesmas Perawatan Ketahun adalah benar- benar
sebagai Puskesmas Perawatan dengan layanan rawat inap 10 tempat tidur
dan pelayanan pendukung lainnya sesuai standar Puskesmas Perawatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
dr. Rudolf Suryapraba.

NIP. 19690704 200604 1 005
DATA UMUM ANGGOTA PASKIBRAKA

KECAMATAN KETAHUN
PEMERIKSAAN UMUM
NO NAMA UMUR PARU- JANTU ABDU
TD BB
PARU NG MEN
Dokter Yang memeriksa,
Dr. Elvin Artha Maria Istinah.

NIP. 19840218 201001 2 005

Surat Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Umum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS BUKIT HARAPAN

Nomor : /TU-U/PKM-BH/XII/2020 Bukit Harapan, 19 Desember

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan Satu Rumah Satu Meteran

Hari / tanggal : Sabtu , 19 Desember 2020

Demikianlah undangan ini kami sampaikan atas kerjasamanya Kami ucapkan

Kepala Puskesmas Bukit Harapan

Mizar Suratno, SKM

Nomor : /TU-SP/PKM-BH/X/2020 Bukit Harapan, 09 Oktober

Sehubungan terjadinya peningkatan kasus Demam Chik (Chikungunya) yang

Kepala Puskesmas Bukit Harapan

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

Nomor : 097/TU-SP/PKM-BH/I/2020 Bukit Harapan, 23 Januari 2020

Menghadapi fenomena Demam Berdarah Dengue (DBD) yang terjadi di

Kepala Puskesmas Bukit Harapan

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Fitriana, S.Tr. Keb

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter M.Rifki El Muammary, Dokter Puskesmas

Demikian Surat Keterangan Kesehatan Ini dibuat dengan sebenar-benarnya mengingat

Nomor : /TU/ PKM DIV KTH/II/2017 Ketahun, 13 Februari

Ketahun, 29 November 2014

Nomor : /10.1-UM/KTH/IX/2015 Ketahun, 16 September

No Nama Nip Pangkat/Gol Jabatan

Demikian atas bantuan kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Ketahun.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU UTARA

Nomor : /10.1-UM/KTH/IX/2015 Ketahun, 16 September 2015

Demikianlah Pengantar ini dibuat Untuk proses selanjutnya kami serahkan ke

Demikianlah Pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan

Kepala Puskesmas Ketahun.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Ketahun Kecamatan

Nama : JUNIAR ELISABETH,Am.Keb

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Ketahun, 11 Juni 2015

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU

Nomor : /U/PS KTH/V/2015 Ketahun, 06 Mei 2015

Semoga lindungan Allah.SWT selalu dilimpahkan kepada Bapak/Ibu kaum

Demikianlah Permohonan ini kami sampaikan atas kerjasamanya Kami ucapkan

Kepala Desa Pasar Ketahun

DAFTAR PENYUMBANG DANA

NO NAMA/NAMA INSTANSI JUMLAH FARAF

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU UTARA

Nomor : /10.1-UM/KTH/I/2015 Ketahun, 05 Januari 2015

Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan No.442.208/UK-Farmasi/UKD-

Kepala Puskesmas Ketahun

Nomor : /TU/DIV-KTH/II/2017 Ketahun, 13 februari 2017

Kepala Puskesmas DIV Ketahun

Nomor : /10.1-UM/KTH/XII/2014 Ketahun, 15 Desember

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pertemuan Advokasi program Kusta

Hari / tanggal : Kamis, 18 Desember 2014

Kepala Puskesmas Ketahun

Dr. Hj. Reny Armaini

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU UTARA

LAPORAN HASIL SURVEI JENTIK DBD

No Nama KK Alamat Ada Jentik/Tidak

Dr.Reny Armaini Ponarno.S,SKM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU UTARA

Nomor : /10.1-Um/KTH/XI/2014 Ketahun, 29 November 2014

Bersama ini kami sampaikan kepada Kepala Puskesmas Karang Pulau

Ketahun, 29 November 2014

Nomor : /10.1-Um/KTH/XI/2014 Ketahun, 29 November 2014

Menindaklanjuti Surat Permohonan Kepala Desa Giri Kencana