/

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung puskesmas.mepanga@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

No : 139 8 8/440-Pkm.Mpg/ /2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : MOH. FAREL
Pada hari ini Rabu , tanggal 06-07-2006 , pukul 20:25 telah lahir seorang bayi,

Jenis Kelamin : Laki-Laki *Lainnya

Jenis Kelahiran : Normal

Kelahiran Ke : ke - ( )
Berat Lahir : 3100 gram
Panjang Badan : 49 cm
Di Rumah / Rumah Bidan / Polindes / Rumah Bersalin / Puskesmas / Rumah Sakit
Alamat : Desa , Kec. . Kab.Parigi Moutong
Diberi Nama :

MOH. FAREL
Dari Orang Tua
Nama Ibu : Ulfiani Umur : 36 Tahun **
Pekerjaan : URT
No. KTP : 7208126106830001

Nama Bapak : AMPI Umur : Tahun **

Pekerjaan : PETANI
No. KTP : 7208122508800003

Alamat : Desa Ogomolos

Kecamatan :
Kab/Kota : Parigi Moutong.
Sumber Agung,

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

..................... .....................

* Lingkari yang sesuai

** Tanda Tangan, Nama Lengkap, No Induk Pegawai, Nama Instansi
 ./
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung puskesmas.mepanga@gmail.com

KETERANGAN LAHIR
No : 2016 8/440-Pkm.Mpg/XI/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

A. Nama Ibu : Ny.Nurnawati

Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Alamat : Dusun I sipayo Kec.Tinombo
B. Nama Ayah : Tn.Bahmid
Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Alamat : Dusun I sipayo Kec.Tinombo

Benar-Benar bahwa ibu tersebut diatas telah melahirkan anak Laki-Laki/ Perempuan Bernama :

Nama Bayi : An.Adiyatma

Tempat Tanggal Lahir : Kotaraya,Selas ,06 September 1992
Jam : 04.05 Wita

Lahir di : Puskesmas/Polindes/Pustu/Rumah

Keadaan : Sehat

BB,2900 gram

PB, 49 CM

Kelahiran yang ke : Pertama,/kedua/ketiga/keempat/kelima

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di perguna sebagai

mana perlunya..

Bidan
Puskesmas Mepanga,

………………………..
Nip.
Bidan Penolong

.....................
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung puskesmas.mepanga@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

No : 8 8/440-Pkm.Mpg/XI/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Pada hari ini Sabtu, tanggal13-04-2019, pukul telah lahir seorang bayi,

Jenis Kelamin : Perempuan *Lainnya

Jenis Kelahiran : Normal
Kelahiran Ke : ke - 2 ( Satu )
Berat Lahir : 2,800 gram
Panjang Badan : 47 cm
Di Rumah / Rumah Bidan / Polindes / Rumah Bersalin / Puskesmas / Rumah Sakit
Alamat : Desa Kotaraya Selatan, Kec.Mepanga. Kab.Parigi Moutong
Diberi Nama :

Risti Amelia

Dari Orang Tua

Nama Ibu :Ny Riskia Umur : 32 Tahun **
Pekerjaan : URT
No. KTP : 7208124505870003

Nama Bapak : Jani Awana Umur : 51 Tahun **

Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 720812100168001

Alamat : Desa Kotaraya Selatan

Kecamatan :
Kab/Kota : Parigi Moutong..
Sumber Agung, 12 November 2019

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

..................... ..................... .....................

* Lingkari yang sesuai

** Tanda Tangan, Nama Lengkap, No Induk Pegawai, Nama Instansi
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung puskesmas.mepanga@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

No : 358 8/440-Pkm.Mpg/ 1 /2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Pada hari ini jumat, tanggal 04 Mei 2018 , pukul 07.45 telah lahir seorang bayi,

Jenis Kelamin : Laki-laki *Lainnya

Jenis Kelahiran : Normal
Kelahiran Ke : ke - 3 ( Tiga )
Berat Lahir : 3400 gram
Panjang Badan : 47 cm
Di Rumah / Rumah Bidan / Polindes / Rumah Bersalin / Puskesmas / Rumah Sakit
..............................

Alamat : Desa Sumber Agung Kec. Mepanga Kab.Parigi Moutong

Diberi Nama : ..............................................................................................................................

AKHDAN ZIYAD

Dari Orang Tua

Nama Ibu : YUNIARTI Umur : Tahun **
Pekerjaan : IRT
No. KTP : 72081261069660001

Nama Bapak : M. LUTFI Umur : Tahun **

Pekerjaan : WIRASWASTA
No. KTP : 7208050204920001

Alamat : Desa Tilung

Kecamatan : Tomini
Kab/Kota : Parigi Moutong
Sumber Agung, 13 Januari 2020

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

..................... ..................... .....................

* Lingkari yang sesuai

** Tanda Tangan, Nama Lengkap, No Induk Pegawai, Nama Instansi
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung puskesmas.mepanga@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

No : 10109
/440-Pkm.Mpg/IX/2019/ .

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini,Minggu 19 Mei 1985 pukul: 09 : 00 telah lahir seorang bayi,

Jenis Kelamin : Laki - laki

Jenis Kelahiran : Normal
Kelahiran Ke : Ke -1 ( Pertama )
Berat Lahir : 2.500 gram
Panjang Badan : 48 cm
Di Rumah-/ Rumah Bidan / Polindes / Rumah Bersalin / Puskesmas / Rumah Sakit
Alamat : Desa Kotaraya, Kec.Mepanga.Kab Parigi Moutong
Diberi Nama :

AGUS
Dari Orang Tua
Nama Ibu : Umur : Tahun **
Pekerjaan :
No. KTP :

Nama Bapak : Umur : Tahun **

Pekerjaan :
No. KTP :

Alamat : .Desa Kotaraya

Kecamatan : .Mepanga
Kab/Kota : .Parigi Moutong..
Sumber Agung, 02 Oktober 2019

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

..................... .....................

* Lingkari yang sesuai

** Tanda Tangan, Nama Lengkap, No Induk Pegawai, Nama Instansi
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung puskesmas.mepanga@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

No : /440-Pkm.Mpg/X/2019/ .

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini , 24 Maret 1999, pukul: 02:00 telah lahir seorang bayi,

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Jenis Kelahiran : Normal
Kelahiran Ke : Ke-1
Berat Lahir : 3,300 gram
Panjang Badan : 49 cm
Di Rumah-*-- / Rumah Bidan / Polindes / Rumah Bersalin / Puskesmas / Rumah Sakit
Alamat : Desa Kotaraya Selatan , Kec.Mepanga.Kab Parigi Moutong
Diberi Nama :

Hadi Agung Setiawan

Dari Orang Tua
Nama Ibu : Cacu Umur : 45 Tahun **
Pekerjaan : Urt
No. KTP :

Nama Bapak : Tukiran Umur : 47 Tahun **

Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP :

Alamat : .Desa Kotaraya Selatan

Kecamatan : .Mepanga
Kab/Kota : .Parigi Moutong..
Sumber Agung, 29 Oktober 2019

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

..................... .....................

* Lingkari yang sesuai

** Tanda Tangan, Nama Lengkap, No Induk Pegawai, Nama Instansi
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung puskesmas.mepanga@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

No : /440-Pkm.Mpg/X/2019/ .

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini , 02 Mei 2005, pukul: 07:00 telah lahir seorang bayi,

Jenis Kelamin : Perempuan

Jenis Kelahiran : Normal
Kelahiran Ke : Ke-2
Berat Lahir : 2,500 gram
Panjang Badan : 49 cm
Di Rumah-*-- / Rumah Bidan / Polindes / Rumah Bersalin / Puskesmas / Rumah Sakit
Alamat : Desa Kotaraya Selatan , Kec.Mepanga.Kab Parigi Moutong
Diberi Nama :

Anggi Amay Tasya

Dari Orang Tua
Nama Ibu : Cacu Umur : 45 Tahun **
Pekerjaan : Urt
No. KTP :

Nama Bapak : Tukiran Umur : 47 Tahun **

Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP :

Alamat : .Desa Kotaraya Selatan

Kecamatan : .Mepanga
Kab/Kota : .Parigi Moutong..
Sumber Agung, 29 Oktober 2019

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

..................... .....................

* Lingkari yang sesuai

** Tanda Tangan, Nama Lengkap, No Induk Pegawai, Nama Instansi
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung puskesmas.mepanga@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

No : 8
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Pada hari ini tanggal pukul telah lahir seorang bayi,

Jenis Kelamin :
Jenis Kelahiran : Normal
Kelahiran Ke :
Berat Lahir :
Panjang Badan :
Di Rumah / Rumah Bidan / Polindes / Rumah Bersalin / Puskesmas / Rumah Sakit
Alamat :
Diberi Nama :

Dari Orang Tua

Nama Ibu : Umur : Tahun **
Pekerjaan :
No. KTP :

Nama Bapak : Umur : Tahun **

Pekerjaan :
No. KTP :

Alamat :
Kecamatan : Mepanga
Kab/Kota : Parigi Moutong
Sumber Agung,

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

..................... ..................... .....................

* Lingkari yang sesuai

** Tanda Tangan, Nama Lengkap, No Induk Pegawai, Nama Instansi