PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 – email: puskesmas.mepanga@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: / 812-PKM.Mpg/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : dr. Rio Caroll Benidictus Tangka’a

Nip : 19910212 201908 1 001
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Mepanga

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Tn. Taharudin

Umur : 34 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Maninili Utara Kec. Tinombo Selatan Kab. Parigi Moutong
Telah meninggal dunia pada hari Rabu tanggal 15 Januari 2020 pukul 02.00 wita akibat penyakit,
dengan diagnosa: Hemiparesis Extermitas Bawah, Angina Pektoris, Efusi Pleura, dan Syok
Kardiogenik
Demikian Surat Keterangan ini diberikan, untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Sumber Agung, 24 Februari 2020

a.n. Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Dr. Rio Caroll B. Tangka’a

Nip. 19910212 201908 1 001