PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS GANDAPURA
Jalan Medan Banda Aceh Kecamatan Gandapura kabupaten bireuen

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM / 2017

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : dr. Emy Handriany

NIP : 19820424 200904 2 006
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Gandapura
Alamat : Desa Keude Lapang Kec. Gandapura
Kabupaten Bireuen

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ernawati,S.Si,Apt
NIP / NRPTT : 19811214 201505 2 002
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Tempat / Tanggal Lahir : Aceh Utara, 14 Desember 1981
Pendidikan : Profesi Apoteker
Alamat : Desa Pante Gajah Kec. Peusangan
Kab. Bireuen

Benar yang bersangkutan adalah Pegawai Negeri Sipil pada Puskesmas Gandapura
Kabupaten Bireuen, terhitung sejak tanggal 01 Desember 2015 sampai dengan sekarang
masih Aktif Bertugas

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya

Gandapura, 08 Februari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Gandapura

= dr. Emy Handriany =

Nip. 19820424 200904 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS GANDAPURA
Jalan Medan Banda Aceh Kecamatan Gandapura kabupaten bireuen

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 / / PKM / 2016

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : dr. Emy Handriany

NIP : 19820424 200904 2 006
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Gandapura
Alamat : Desa Keude Lapang Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireuen

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Lory Zuhriati, A.Md.Keb

NIP / NRPTT :-
Tempat / Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 07 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat : Desa Teupin Siron Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireuen

Benar yang bersangkutan adalah Tenaga Magang pada Puskesmas Gandapura Kabupaten
Bireuen, terhitung sejak tanggal 04 April 2016 sampai dengan sekarang masih Aktif
Bertugas ( Untuk Keperluan Mengurus Surat Izin Kerja).

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya

Gandapura, 15 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Gandapura
 = dr. Emy Handriany =
Nip. 19820424 200904 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS GANDAPURA
Jalan Medan Banda Aceh Kecamatan Gandapura kabupaten bireuen

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / 2016

Kepala Puskesmas Gandapura Kabupaten Bireuen dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hasni, A.Md.Far

NIP : -
Tempat / Tgl Lahir : Cot Seurani, 12 Februari 1981
Pekerjaan : Tenaga Pendukung
Alamat : Desa Keude Mane, Kec. Muara Batu
Kab. Aceh Utara
Golongan Darah : (O)

Setelah melakukan Pemeriksaan Kesehatan pada hari ini, yang namanya tersebut diatas
dinyatakan berbadan S E H A T, dan dinyatakan TIDAK BUTA WARNA.

Keperluan : untuk Kelengkapan Administrasi Pengurusan Surat Izin Kerja ( SIK )

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan :
~ Tinggi Badan : ( 150 Cm )
~ Berat Badan : ( 40 Cm )

Gandapura, 02 Mei 2016

Kepala UPTD. Puskesmas Gandapura

dr. Emy Handriany

Nip. 19820424 200904 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS GANDAPURA
Jalan Medan Banda Aceh Kecamatan Gandapura kabupaten bireuen

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / / 2016

Kepala Puskesmas Gandapura Kabupaten Bireuen dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Juwairiah
NIP : -
Tempat / Tgl Lahir : Cot Tunong, 01 Juli 1945
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Cot Tunong , Kec. Gandapura
Kab. Bireuen
Golongan Darah : (A)

Setelah melakukan Pemeriksaan Kesehatan pada hari ini, yang namanya tersebut diatas
dinyatakan berbadan S E H A T,

Keperluan : untuk mengajukan permohona menjadi salah satu Calon Jamaah Haji
Lansia untuk pengisian Kuota Nasional Tahun 1437 H/2016 M.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan :
~ Tinggi Badan : ( 144 Cm )
~ Berat Badan : ( 44 Cm )

Gandapura, 02 Mei 2016

An.Kepala UPTD. Puskesmas Gandapura
 dr. Silvia Harlena
Nip. 19870226 201502 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS GANDAPURA
Jalan Medan Banda Aceh Kecamatan Gandapura kabupaten bireuen

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Silvia Harlena /Dokter Pemeriksaan Pada UPTD

Puskesmas Gandapura dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M Yusuf Abdullah

NIP : -
Tempat / Tgl Lahir : Cot Tunong, 01 Juli 1937
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Cot Tunong , Kec. Gandapura
Kab. Bireuen
Golongan Darah : (B)

Yang tersebut namanya diatas adalah calon Jamaah Haji Indonesia setelah dilakukan

pemeriksaan kesehatan atas dirinya, ternyata ianya berbadan SEHAt, untuk melaksanakan

ibadah haji yang bersangkutan membutuhkan tenaga pendamping untuk mendampingnya,

mengingat yang bersangkutan sudah berusia lanjut ( LANSIA )

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gandapura, 02 Juni 2016

An.Kepala UPTD. Puskesmas Gandapura

dr. Silvia Harlena

Nip. 19870226 201502 2 002