DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK

PUSKESMAS TANAH GARAM

Alamat : jl.KH.Dewantara No.168 B Kota Solok
Telp (0755)20251

SURAT REKOMENDASI

Nomor : 880/ /HCTG/IV/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Mindasari
NIP : 19660809 200604 2 001
Instansi : Puskesmas Tanah Garam
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanah Garam

Menyatakan bahwa,

Nama : Husnatul Hasnah, SKM

NIP : 19821025 200604 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / III-d
Unit Kerja : Puskesmas Tanah Garam

1. Masih dan telah menjalankan tugas di bidang jabatan fungsional kesehatan yang akan
diduduki selama 2 tahun;
2. Tidak sedang menjalani / dijatuhi hukuman disiplin sedang atau berat pada masa
Inpassing;
3. Tidak sedang menjalani proses pemberhentian dari jabatan fungsional tertentu;

dan dapat mengikuti proses Inpassing ke dalam Jabatan Fungsional Pembimbing

Kesehatan Kerja.

Kepala Puskesmas Tanah Garam

dr.Mindasari
19660809 200604 2 001
 DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK
PUSKESMAS TANAH GARAM
Alamat : jl.KH.Dewantara No.168 B Kota Solok
Telp (0755)20251

SURAT REKOMENDASI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Mindasari
NIP : 19660809 200604 2 001
Instansi : Puskesmas Tanah Garam
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanah Garam

Menyatakan bahwa,

Nama : Eli Wahyuni, Amd.Kep

NIP : 19670112 198912 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III-c
Unit Kerja : Fungsional Umum

1. Masih dan telah menjalankan tugas di bidang jabatan fungsional kesehatan yang akan
diduduki selama 2 tahun;
2. Tidak sedang menjalani / dijatuhi hukuman disiplin sedang atau berat pada masa
Inpassing;
3. Tidak sedang menjalani proses pemberhentian dari jabatan fungsional tertentu;

dan dapat mengikuti proses Inpassing ke dalam Jabatan Fungsional Perawat.

Kepala Puskesmas Tanah Garam

dr.Mindasari
19660809 200604 2 001

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Husnatul Hasnah, SKM

NIP : 19821025 200604 2 009
Unit Kerja : Puskesmas Tanah Garam
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Solok
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III-d

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya, saya bersedia :

1. Diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Pembimbing Kesehatan Kerja.

2. Tidak merangkap jabatan, baik jabatan struktural maupun jabatan fungsional lainnya.
3. Bertanggung jawab dalam menjalankan tugas di bidang jabatan fungsional
Pembimbing Kesehatan Kesehatan Kerja jenjang muda

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solok, April 2018

Yang membuat pernyataan,

Husnatul Hasnah, SKM

NIP.19821025 200604 2 009

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eli Wahyuni, Amd.Kep

NIP : 19670112 198912 2 001
Unit Kerja : Puskesmas Tanah Garam
 Instansi : Dinas Kesehatan Kota Solok
Pangkat / Golongan : Penata / III-c

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya, saya bersedia :

1. Diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Perawat.

2. Tidak merangkap jabatan, baik jabatan struktural maupun jabatan fungsional lainnya.
3. Bertanggung jawab dalam menjalankan tugas di bidang jabatan fungsional Perawat
Penyelia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solok, April 2018

Yang membuat pernyataan,

Eli Wahyuni, Amd.Kep

NIP. 19670112 198912 2 001

DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK

PUSKESMAS TANAH GARAM
Alamat : jl.KH.Dewantara No.168 B Kota Solok
Telp (0755)20251

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 880/ /HCTG/I/2016

Dasar : 1. Untuk kelancaran tugas dan kepentingan Dinas Kesehatan Kota Solok
2. Untuk kelancaran pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas Tanah Garam Kota Solok
 MENUGASKAN
Kepada:

Nama : Eli Wahyuni, Amd.Kep

NIP : 19670112 198912 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III-c
Jabatan : Fungsional Umum

Untuk : Melaksanakan tugas sebagai perawat pada Puskesmas Tanah Garam

terhitung mulai 01 Januari 2016.

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui
dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Solok
Pada tanggal : 3 Januari 2016

Kepala Puskesmas Tanah Garam

dr.Mindasari
19660809 200604 2 001

DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK

PUSKESMAS TANAH GARAM
Alamat : jl.KH.Dewantara No.168 B Kota Solok
Telp (0755)20251

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 880/ /HCTG/I/2016

Dasar : 1. Untuk kelancaran tugas dan kepentingan Dinas Kesehatan Kota Solok
2. Untuk kelancaran pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas Tanah Garam Kota Solok
 MENUGASKAN
Kepada:

Nama : Husnatul Hasnah, SKM

NIP : 19821025 200604 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / III-d
Jabatan : Fungsional Umum

Untuk : Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Pembimbing Kesehatan Kerja pada

Puskesmas Tanah Garam terhitung mulai 01 Januari 2016.

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Solok
Pada tanggal : 3 Januari 2016

Kepala Puskesmas Tanah Garam

dr.Mindasari
19660809 200604 2 001

DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK

PUSKESMAS TANAH GARAM
Alamat : jl.KH.Dewantara No.168 B Kota Solok
Telp (0755)20251

SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 880/ /D.Kes/I/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Mindasari
NIP : 19660809 200604 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanah Garam

Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eli Wahyuni, Amd.Kep

NIP : 19670112 198912 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III-c
Jabatan : Staf Puskesmas Tanah Garam Kota Solok

Berdasarkan
tupoksi pada Puskesmas Tanah Garam Kota Solok, yang bersangkutan telah melaksanakan
tugas di bidang keperawatan mulai Bulan Januari 2016.

Demikianlah surat tugas ini dibuat, agar dapat dilaksanakan dengan rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : Solok
Pada tanggal : Januari 2016

Kepala Puskesmas Tanah Garam

dr.Mindasari
19660809 200604 2 001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Husnatul Hasnah, SKM

NIP : 19821025 200604 2 009
Unit Kerja : Puskesmas Tanah Garam
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Solok
Pangkat / Golongan : Penata / III-c

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya, saya bersedia :

4. Diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Pembimbing Kesehatan Kerja.

5. Tidak merangkap jabatan, baik jabatan struktural maupun jabatan fungsional lainnya.
6. Bertanggung jawab dalam menjalankan tugas di bidang jabatan fungsional Pembimbing
Kesehatan Kesehatan Kerja jenjang Muda
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solok, Maret 2018

Yang membuat pernyataan,

Husnatul Hasnah, SKM

NIP.19821025 200604 2 009

PORTOFOLIO

CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

PEMBIMBING KESEHATAN KERJA

1) Data Diri

1. Nama Lengkap (Gelar) Husnatul Hasnah, SKM

2. NIP 19821025 200604 2 009
3. Pangkat/Golongan/TMT Penata / III-c / 1 April 2014
4. Tempat/ Tanggal Lahir Bukittinggi / 25 Oktober 1982
5. Pendidikan Terakhir S1 Kesehatan Masyarakat
6. Jabatan Fungsional Umum
7. Instansi Puskesmas Tanah Garam Dinas Kesehatan Kota Solok
8. Alamat Instansi / Unit Kerja
9. Nomor Telp / HP 081268147407
10. Email husnatul.h@gmail.com

2) Pendidikan
Jenjang Perguruan Tinggi Bidang Studi/Jurusan Tahun lulus
SMA/ Sederajat SMAN 1 Bukittinggi IPA 2000
S1 Universitas Sumatera Kesehatan 2004
Utara Masyarakat

3) Pengalaman Jabatan Struktural

No Nama Pangkat/Golongan Eselon/ Tahun.......s/d Instansi/Kerja

Jabatan Jenjang
Jabatan

4) Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan ( Dalam dan Luar Negeri)

No Nama Penyelenggara Tempat Tahun

Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1

5) Kegiatan Ilmiah / Seminar

6)