FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.Ermalindawati 1 Nama Ns.A.M. Oliza,S.Kep
2 NIP 19730526 200501 2 006 2 NIP 19710129 199012 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a ( 01 April 2017 ) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I - III/d, ( 01 April 2015 )
4 Jabatan Kepala Puskesmas KTK 4 Jabatan Perawat Ahli Muda ( Poli Umum )
5 Unit Kerja Puskesmas KTK Kota Solok 5 Unit Kerja Puskesmas KTK Kota Solok
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
TU
1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.24 13.44 56 laporan 100 12 bulan -
2 Melaksanakan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.24 1.44 6 laporan 100 12 bulan -
3 Memberikan konsultasi dan pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.23 0.69 3 laporan 100 12 bulan -
4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0.21 1.26 6 laporan 100 12 bulan -
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 1.44 6 laporan 100 12 bulan -
6 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi 0.1 0.6 6 tindakan 100 12 bulan -
7 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.17 0.51 3 tindakan 100 12 bulan -
8 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi keperawatan pada individu 0.17 0.85 5 tindakan 100 12 bulan -
9 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.29 1.45 5 tindakan 100 12 bulan -
10 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0.28 1.68 6 tindakan 100 12 bulan -
11 Melaksanakan skrining pada kelompok 0.36 1.08 3 tindakan 100 12 bulan -
12 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.14 0.42 3 tindakan 100 12 bulan -
13 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.05 1.75 35 tindakan 100 12 bulan -
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga 0.09 0.54 6 laporan 100 12 bulan -
15 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada kelompok 0.2 0.6 3 laporan 100 12 bulan -
16 Melakukan rujukan keperawatan 0.12 0.48 4 laporan 100 12 bulan -
17 Melakukan dokumentasi ( Pelaksanaan tindakan keperawatan ) 0.12 6.72 56 pasien 100 12 bulan -
18 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 0.75 3 kali 100 12 bulan -

Solok, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Ermalindawati Ns.A.M. Oliza,S.Kep

19730526 200501 2 006 19710129 199012 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
PENG
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
HITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 13.44 56 laporan 100 12 bulan - 12.48 52 laporan 88 12 bulan - 256.86 85.62
2 Melaksanakan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 1.44 6 laporan 100 12 bulan - 1.2 5 laporan 90 12 bulan - 249.33 83.11
3 Memberikan konsultasi dan pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.69 3 laporan 100 12 bulan - 0.69 3 laporan 90 12 bulan - 266.00 88.67
4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 1.26 6 laporan 100 12 bulan - 1.26 6 laporan 90 12 bulan - 266.00 88.67
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1.44 6 laporan 100 12 bulan - 1.44 6 laporan 90 12 bulan - 266.00 88.67
6 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi 0.6 6 tindakan 100 12 bulan - 0.6 6 tindakan 90 12 bulan - 266.00 88.67
7 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.51 3 tindakan 100 12 bulan - 0.51 3 tindakan 90 12 bulan - 266.00 88.67
8 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi keperawatan pada individu 0.85 5 tindakan 100 12 bulan - 0.68 4 tindakan 88 12 bulan - 244.00 81.33
9 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1.45 5 tindakan 100 12 bulan - 1.16 4 tindakan 90 12 bulan - 246.00 82.00
10 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 1.68 6 tindakan 100 12 bulan - 1.12 4 tindakan 90 12 bulan - 232.67 77.56
11 Melaksanakan skrining pada kelompok 1.08 3 tindakan 100 12 bulan - 1.08 3 tindakan 88 12 bulan - 264.00 88.00
12 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.42 3 tindakan 100 12 bulan - 0.42 3 tindakan 90 12 bulan - 266.00 88.67
13 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1.75 35 tindakan 100 12 bulan - 1.5 30 tindakan 88 12 bulan - 249.71 83.24
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga 0.54 6 laporan 100 12 bulan - 0.54 6 laporan 88 12 bulan - 264.00 88.00
15 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada kelompok 0.6 3 laporan 100 12 bulan - 0.6 3 laporan 88 12 bulan - 264.00 88.00
16 Melakukan rujukan keperawatan 0.48 4 laporan 100 12 bulan - 0.48 4 laporan 88 12 bulan - 264.00 88.00
17 Melakukan dokumentasi ( Pelaksanaan tindakan keperawatan ) 6.72 56 pasien 100 12 bulan - 6.36 53 pasien 90 12 bulan - 260.64 86.88
18 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.75 3 kali 100 12 bulan - 0.75 3 kali 90 12 bulan - 266.00 88.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
86.24
Nilai Capaian SKP (Baik)

Solok, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

dr.Ermalindawati
19730526 200501 2 006
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.24 x 60% 51.75

1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)

2. Integritas 86 (Baik)

3. Komitmen 86 (Baik)
4. Disiplin 85 (Baik)
b. Perilaku 5. Kerjasama 85 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 428 Tanggal, ………………….

8. Nilai rata – rata 85.60 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.60 x 40% 34.24

85.99
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….